Вопрос 2. Клиническая и биологическая смерть, смерть головного мозга

Мозг — это центр управления телом, ответственный за интеллект, речь, движение и регуляцию органов. Здоровый мозг быстрый и эффективный. Почти все, что мы делаем, говорим и думаем, контролируется нашим мозгом, поэтому его повреждение может влиять на каждый аспект жизни.

В году ученые из Шарите, академической больницы в Германии и Университета Цинциннати в США, попытались ответить на извечный вопрос.

Их целью было выяснить, что происходит с мозгом, когда его энергия истощается, и он прекращает получать кровь.

Для этого они использовали электроды для расшифровки мозговой деятельности пациентов, которые перенесли катастрофическое повреждение мозга, такое как инсульт. Эта информация помогла пролить свет на последствия инсультов, а также позволила получить представление о нейробиологии смерти.

Смерть мозга

  • Отсутствие:
    • сознания, какой-либо речевой активности;
    • целенаправленной реакции на оклик, речь, направленную к пациенту, на болевое раздражение (например, щипок за кожу в области шеи);
    • целенаправленных движений глазных яблок: при этом глаза могут спонтанно открываться, взгляд при этом не фиксируется на чем-либо, глаза совершают “ плавающие” беспорядочные движения.
  • Недержание мочи и кала.
  • Нарушение дыхания: неритмичность дыхательных движений, редкое дыхание. Это вынуждает применять искусственную вентиляцию легких – метод замещения дыхательной функции.
  • Нестабильность артериального (кровяного) давления: слишком низкий уровень либо резкие колебания давления. Для компенсации артериального давления применяются медикаментозные средства (гипертензивные препараты).
  • Редкие сокращения сердца: для коррекции сердечного ритма применяются медикаментозные средства (учащающие сердечные сокращения).
  • Смерть мозга развивается под воздействием экстремальных условий на головной мозг, прежде всего на его ствол (область головного мозга, отвечающая за поддержание нормального ритма дыхания и артериального (кровяного) давления):
    • тяжелые черепно-мозговые травмы;
    • острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт);
    • тяжелые отравления;
    • опухоли головного мозга.
  • Эти заболевания могут повреждать ствол мозга первично (например, черепно-мозговая травма с переломом основания черепа и нарушением функции ствола) и вторично (путем развития отека головного мозга и возникновением стволового дислокационного синдрома (отекающая ткань мозга выпячивается через большое затылочное отверстие и сильно сдавливает ствол, что приводит к гибели его ткани)).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

  1. Врач невролог поможет при лечении заболевания

    Записаться к врачу неврологу

  • Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
    • как давно развилось подобное состояние (отсутствие речевой и двигательной активности, отсутствие сознания);
    • какое событие предшествовало возникновению этого состояния (травма головы, диагностирование нарушения мозгового кровообращения или опухоли головного мозга).
  • Неврологический осмотр.
    • Оценка уровня сознания.
    • Проверка рефлексов, за осуществление которых отвечает ствол головного мозга (область мозга, в которой находятся центры поддержания жизнедеятельности – дыхательный, сосудодвигательный).
    • Исключение факторов, которые могут вызывать клиническую картину, имитирующую смерть мозга:
      • токсикологический анализ: поиск токсинов, в том числе наркотиков, в крови, которые могут имитировать смерть мозга;
      • измерение температуры тела: для диагностики смерти мозга она должна быть выше 32,2° С (низкая температура тела может вызывать ложную картину смерти мозга);
      • анализ крови: уровень глюкозы, продуктов обмена белка (креатинин, мочевина), а также определение уровня гормонов надпочечников (кортизол), щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин). Исключение нарушений обмена веществ, необходимых для диагностики смерти мозга.
  • Апноэ-тест: цель проведения этого теста – оценка способности дыхательного центра осуществлять самостоятельную работу, провоцируя спонтанные дыхательные движения. Для этого организм человека насыщают кислородом в режиме синхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких, а затем выключают аппарат. Если при достижении критического уровня углекислого газа в крови спонтанное дыхание не появляется, это трактуется как необратимое нарушение функции дыхательного центра в стволе головного мозга.
  • ЭЭГ (электроэнцефалография): метод оценивает электрическую активность разных участков головного мозга, которая может меняться при различных его заболеваниях. При смерти мозга какая-либо организованная активность отсутствует (биоэлектрическое молчание).
  • Ангиография головного мозга: метод оценивает проходимость артерий головного мозга и активность кровотока по ним. При смерти мозга обнаруживается отсутствие кровотока по внутричерепным артериям.

Лечение смерти мозга невозможно, так как само определение этого состояния подчеркивает его необратимость.

  • Профилактика развития смерти головного мозга обычно несостоятельна, так как она развивается вторично, на фоне других тяжелых заболеваний.
  • Необходимо своевременное и полноценное лечение состояний, потенциально способных вызвать смерть мозга:
    • черепно-мозговых травм;
    • нарушений мозгового кровообращения.

Отмирание клеток головного мозга

Ученые подсчитали, что головной мозг человека состоит из 86 миллиардов нейронов. При этом отмирание клеток головного мозга также является естественным ходом событий. Однако быстрое прогрессирование такого процесса рассматривается как грозный симптом, способный привести к самым тяжелым последствиям.

Гибель церебральных нейронов

Достаточно длительное время господствовало мнение о постоянстве нервной системы и ее неспособности к воспроизведению. Относительно недавно исследователи пришли к выводу, что нейрогенез присущ и взрослым млекопитающим и человеку. С другой стороны, гибель нейронов является неотъемлемой частью нормального функционирования мозга.

Быстрое отмирание клеток головного мозга, последствия которых могут быть достаточно серьезными, превышает допустимый показатель гибели нейронов (4% клеток в 10 лет). Прогрессирующая гибель клеток способна привести к серьезным заболеваниям, практически не поддающимся медикаментозной коррекции.

Особо опасно в этом плане отмирание коры головного мозга, клеток ствола и подкорковых структур.К универсальным механизмам гибели нейронов относят:

  • некроз (присущ острой церебральной патологии);
  • апоптоз – запрограммированная гибель клетки (свойственен как острым, так и хроническим патологическим процессам).

Биохимические реакции процесса отмирания клеток мозга сводятся к:

  • свободно радикальному повреждению мембран нейронов;
  • нарушению деятельности митохондрий;
  • активации возбуждающих нейропередатчиков аминокислот.

Причины гибели нейронов

Причины отмирания клеток головного мозга могут быть различными. Основные процессы, способные вызвать гибель нейронов:

  • сосудистые катастрофы (инфаркт, инсульт);
  • нейроинфекции;
  • токсические воздействия;
  • травматические поражения;
  • наследственная предрасположенность.

Важно! Отмирание нервных клеток головного мозга неустановленной причины называют идеопатическим.

Ученые считают, что болезни, в основе которых лежит отмирание клеток мозга, являются эпидемией XXI века. Глобально заболевания, развившиеся в результате гибели нейронов, могут быть:

  • острыми (инсульт, энцефалит, черепно-мозговые травмы);
  • хроническими (энцефалопатия, рассеянный склероз, нейродегенаративные болезни).

Однако чаще всего к термину «отмирание головного мозга» прибегают в случаях нейродегенеративных заболеваний. Основными представителями этой группы являются:

  • болезнь Паркинсона;
  • болезнь Альцгеймера;
  • хорея Гентингтона;
  • некоторые формы деменции;
  • определенные виды эпилепсии;
  • надъядерный парез взора.

Симптомы отмирания клеток головного мозга

Нейрогенеративные заболевания имеют длительное развитие. До момента возникновения первых клинических проявлений может пройти более 20 лет. Пациент чувствует себя абсолютно здоровым, несмотря на уже начавшееся отмирание клеток головного мозга, симптомы таких заболеваний проявляются после достижения порогового уровня погибших нейронов.

Это происходит из-за колоссальных компенсаторных возможностей головного мозга. При этом проявления болезни, как правило, нарастают постепенно. Симптомокомплекс заболеваний напрямую зависит от того, где локализована гибель нейронов, и какая область мозга перестала функционировать.

При поражении подкорковых ядер развивается стриарные или паллидарные нарушения:

  • гипермимия;
  • усиленная жестикуляция;
  • нарушение тонуса мышц;
  • паркинсонизм.

Гибель нейронов пирамидного пути дает угнетение моторных функций. Отмирание клеток Пуркинье в мозжечке обеспечит формирование атаксического синдрома с нарушением координации и головокружением.

Поражение ствола проявится патологией черепно-мозговых нервов, расстройством жизненноважных функций, парезами, гиперстезиями.

Вовлечение в процесс нейронов коры формирует нарушения познавательных и когнитивных функций.

Нейрофизиологическая диагностика

Основными методами обнаружения гибели нейронов служат различные варианты нейровизуализации. Они позволяют увидеть структуру, функциональную активность и биохимические характеристики мозга. С целью выявления отмирания клеток мозга проводят:

  • компьютерную томографию головы;
  • диффузную оптическую томографию;
  • ядерную магнитно-резонансную томографию;
  • магнитоэнцефалографию;
  • позитронно-эмиссионную томографию;
  • однофотонную компьютерную томографию.

Как затормозить гибель нейронов?

Учитывая особенности поздней диагностики отмирания церебральных структур, предотвращение этого процесса является достаточно сложным. Лекарственная терапия должна быть направлена на сохранение оставшихся нейронов и поддержание их функциональной активности.

При выявленном генезе процесса необходимо устранить основное заболевание, вызвавшее гибель нервных клеток. Непосредственно для снижения скорости гибели нейронов используют несколько классов препаратов:

  • антиоксиданты;
  • нейропептиды;
  • нейрометаболиты;
  • вазопротекторы;
  • витаминно-минеральные комплексы.

Перспективным считается направление использования стволовых клеток для предотвращения гибели нейронов.

В чем опасность заболевания

Данная патология вызывает много осложнений. Сосудистые заболевания занимают одно из ведущих мест по смертности населения во всех странах. Погибшие ткани и структуры в головном мозге восстановить невозможно. Последствиями запущенного заболевания могут быть:

  • Ишемический инсульт (инфаркт мозга), сопровождающийся тошнотой, кружением головы, ушным шумом, рвотой из-за прекращения подачи крови к одному из отделов мозга. Страдают речевые, двигательные, эмоционально-волевые функции нарушается работа внутренних органов.
  • Геморрагический инсульт (геморроидальный), провоцируется заброшенной в полость мозга кровью из разорвавшихся сосудов. Возрастает давление, мозг сжимается, повреждаются структуры большого затылочного отверстия, происходит нарушение кровообращения мозга. По количеству смертности геморроидальный инсульт занимает лидирующее место.
  • Транзисторная ишемическая атака, характеризующаяся параличом конечностей, сонливостью, поражением двигательной, зрительной, речевой функций. Кровообращение восстанавливают медикаментами, улучшающими работу мозга.

Проблемы с периферическим кровотоком приводят к хроническому нарушению кровообращения. У пациента диагностируют интеллектуальную заторможенность, притупление умственных способностей. Больной становится раздражительным, порой агрессивным, беспокойным, у него отмечают рассеянность сознания.

Симптомы

О том, что мозг умер, говорят такие проявления:

  • отсутствует сознание, причем этот процесс стойкий,
  • отсутствуют реакции на пощипывание, поглаживание, обращение, нет тактильной чувствительности,
  • нет движения глазных яблок,
  • сердце остановилось, о чем на ЭКГ свидетельствует прямая линия,
  • есть недержание мочи, кала,
  • нарушено дыхание, грудная клетка не поднимается.

Определение того, умер ли пациент – задача крайне ответственная. Врачи не сразу диагностируют смерть. Даже если обнаружены все перечисленные признаки, за человеком еще до 12 часов наблюдают в стационаре. Иногда, хоть и редко, могут появиться признаки активности мозга. Если за это время больной никак не реагирует, нет рефлексов ствола, тогда могут констатировать смерть биологическую.

Симптомы

Важно, как умирает мозг, что спровоцировало гибель нейронов. Если к столь серьезным последствиям привело отравление, за пациентом должны наблюдать минимум сутки. Если причиной стала ЧМТ, время наблюдения сокращается до 6-ти часов. Конкретное решение должен принимать нейрохирург. Важно, чтобы врач от начала данного состояния наблюдал за больным, тогда у него будет полная картина событий, которая позволит принять правильное решение.

Наступление биологической смерти констатирует исключительно врач-невролог. Он основывается на субъективных и объективных критериях. Если точно выявлены признаки смерти мозга, нужно отключать человека от аппаратов жизнеобеспечения. Это непростое решение особенно тяжело принять, если беда случилась внезапно. Часто родственники приходят буквально в ужас от такого сообщения. Если человек долго болеет, его близкие со временем хоть немного свыкаются с мыслью, что родного не станет. В любом случае это решение очень трудное.

Есть ли жизнь после смерти

Используя электроды, подсаженные в мозг пациентов, неврологи обнаружили, что даже после прекращения сердцебиения нервные клетки мозга продолжают функционировать. Смерть отмечается последней волной электрической активности мозга. Эта волна начинается через 2–5 минут после того, как в мозг перестаёт поступать кровь, насыщенная кислородом, и отображает опасные нейронные изменения, которые приводят к необратимым повреждениям.

Короткий всплеск активности также обнаружили в более раннем исследовании. Учёные проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ) у умирающих людей и обнаружили, что вслед за потерей кровяного давления следует временный пик активности, который характерен для пребывания в сознании. Учёные предположили, что он связан с деполяризацией нейронов из-за гипоксии — недостатка кислорода. Также выдвинули предположение, что люди, прошедшие через околосмертные переживания, могли получить свой мистический опыт именно в этот момент.

Однако эффекты NDE испытывают не только в преддверии смерти. Похожие состояния можно ощутить и без угрозы для жизни.

Несмотря на все исследования и научные теории, учёным не хватает доказательств, чтобы заявить, что околосмертный опыт обусловлен исключительно активностью мозга. С другой стороны, у людей, доказывающих существование души и жизни после смерти, вообще нет научных доказательств.

Во что верить: жизнь после смерти, свою религию, единство со Вселенной или активность умирающего мозга — решать вам.

Что чувствует врач, отключающий человека от аппаратов и забирающий его органы

— А еще вопрос, может быть, не к вам. Если на столе умирает человек, и вы понимаете, что он – потенциальный донор. То есть, он умер, но можно изъять органы и пересадить кому-то другому.

— Я несколько раз ездил на заборы сердца.

Помню, два месяца назад я ездил в одну московскую больницу. Парню двадцать три года, его просто избили возле метро, но чем-то так стукнули, что разбили голову на две части. Нашли его родственников, они подписали разрешение на забор органов. В почке нуждался ребенок, в печени — женщина и мужчина – на две доли ее разделили, в сердце – тридцатилетний мужчина. И вот подписаны все документы, пациент подключен к аппаратам, и ты стоишь на заборе, видишь эту открытую черепную коробку и начинаешь себя ставить на место этого парня.

Что чувствует врач, отключающий человека от аппаратов и забирающий его органы

Если б ты просто пришел, аппарат отключил – и все. Ведь уже констатирована смерть мозга, и ты знаешь, что через 2-3 дня во всем организме произойдут необратимые изменения. Не живут люди с разрубленной на 2 части головой. Но я должен еще и еще проверить все документы и поставить подпись, что я согласен на забор. А потом очень аккуратно вести динамику — чтобы не дай Бог сердце не пострадало от гипоксии, асистолии. Ведь сердце нужно забрать «живым», теплым.

Мне иногда снятся сны: пациент очнулся и говорит: «Почему вы берете у меня сердце?»

Вообще этот забор органов бывает тяжелее, чем даже неуспешная реанимация. Потому что там ты что-то делал, боролся со смертью, а здесь у тебя лежит труп живой. Ничего нельзя сделать, совсем. Вчера он жил, а потом ударили, или авария, или КАМАЗ наехал, – много случаев было.

И когда ты отключаешь аппараты, тебя всего трясет, потому что ты понимаешь: «Человек только что был, а теперь его нет». И у него начинают забирать органы.

А потом едешь с этим сердцем с мигалками по городу. Тогда ехали спасать тридцатилетнего мужчину. Он служил в армии, заболел ангиной, и у него началась тяжелейшая кардиомиопатия: сердце разрушилось, спасала только пересадка. Еще из клиники, где забирали органы, я сделал звонок, что везу сердце, а врачи сделали пациенту кожный разрез и начали выделять старое сердце. Здесь не теряется ни минуты.

Что чувствует врач, отключающий человека от аппаратов и забирающий его органы

И потом ты видишь то же сердце в другом человеке, оно работает как родное, и пациент с маской на лице после операции показывает тебе жестом: «У меня все хорошо!» И вот тут немного переключаешься, потому что, да, один умер, но благодаря нему спасли жизнь другого.

В тот раз спасли пятерых человек, они продолжат жить, продолжат свой род. И ты понимаешь, что это гуманно по отношению к ним – мы не дали им умереть. А про донора – опять думаешь про судьбу: ну кто знал на самом деле, что он к метро пойдет…

Причины заболевания

К сожалению, но ученые до сих пор борются с этим вопросом и не могут найти на него точного ответа. Единственное, что можно сказать — это совокупность факторов, которые увеличивают шанс заболеть раком:

  • Алкоголь и курение.
  • Вредная еда.
  • Ожирение.
  • Плохая экология.
  • Работа с химикатами.
  • Неправильное медикаментозное лечение.

Чтобы хоть как-то попробовать избежать рак, нужно в первую очередь следить за своим здоровьем и регулярно проходить осмотр у врача и сдавать общий и биохимический анализ крови.

Способы лечения и реабилитации

Больного помещают в палату, где проводится интенсивная терапия. Основные препараты, которые применяют для лечения: Кетопрофен (противовоспалительное средство нестероидного типа), Маннитол (диуретик), Урапидил (блокатор адренорецепторов). При наличии показаний (уровень угнетения сознания меньше 8 баллов в соответствии с критериями шкалы Глазго, тахипноэ – учащенное дыхание поверхностного типа, брадипноэ – редкое дыхание) больного подключают к аппарату ИВЛ (искусственная вентиляция легких).

При нарушении процессов коагуляции крови назначают препараты для замещения фактора свертываемости. Проводится коррекция состояний – гипогликемия (низкий уровень глюкозы), гипергликемия (высокий уровень глюкозы), гипертермия. При необходимости проводится противосудорожная терапия.

Операция при кровоизлиянии в мозг проводится с целью уменьшения количества излившейся крови, предотвращения повреждения паренхимы и восстановления функций мозга. Хирургическое удаление гематомы препятствует развитию масс-эффекта (давления на окружающие ткани) и уменьшает воздействие токсических веществ, образовавшихся в процессе разложения излившейся крови.

Способы лечения и реабилитации

Операции бывают следующих типов: транскортикальное (через корковый слой) удаление, наружное дренирование (удаление жидкого содержимого) гематомы и желудочков, пункционная или стереотаксическая аспирация (отсасывание жидкого содержимого). Реабилитация после эпизода кровоизлияния в мозг предполагает мероприятия:

  • Постельный режим на протяжении 3 недель.
  • Предотвращение эмоционального и физического напряжения.
  • Контроль жизнеобеспечивающих функций (дыхание, сердечная деятельность).
  • Контроль и коррекция уровня кислорода в крови (предотвращение гипоксии).

Реабилитационные мероприятия включают предотвращение развития пролежней, выполнение лечебной гимнастики (пассивная, активная) и дыхательных упражнений, назначение массажа против образования пролежней. На поздних сроках реабилитации подключают физиопроцедуры, эрготерапию (лечение трудом), восстановление когнитивных функций и речи.

Причины возникновения

Отекание мозга не является самостоятельным заболеванием, так как возникновение этого патологического состояния происходит как осложнение какого-либо нездорового процесса. Просто так на ровном месте он никогда не образуется, поэтому перед врачом всегда стоит задача выявить фактор появления опаснейшего состояния, иначе отек приведет к смерти.

Устранение угрозы невозможно без влияния на этиологию заболевания. Повышенное скопление жидкого вещества происходит из-за нарушенной микроциркуляции и увеличения пропускаемости гематоэнцефалической преграды.

К основным факторам появления подобной патологии относятся:

  • острое ухудшение кровообращения в виде ишемического или геморрагического инсульта;
  • любое кровоизлияние в ткань головного мозга;
  • внутричерепное повреждение;
  • наличие онкологического заболевания;
  • большие трансфузии;
  • присутствие в мозге или его оболочках воспалительных процессов;
  • отравляющие поражения организма вследствие применения наркотических средств, различных медикаментозных препаратов или ядовитых веществ;
  • хирургические вмешательства на ткани головного мозга;
  • тяжелые аллергические реакции.

Отдельное внимание уделяется отечности у новорожденных, которая чаще всего вызывается родовым повреждением. Смерть наступает из-за неимения защитного механизма и возвратного процесса. Данное патологическое состояние всегда заканчивается летальным исходом при отсутствии своевременного, адекватного лечебного процесса.

Читайте также:  Маниакально-депрессивный психоз у женщин: как лечить?