Внутричерепная гематома: симптомы, лечение, последствия

Субдуральная возникает в результате тупой травмы головы без нарушения целостности костей черепа. Излившаяся между твердой и паутинной оболочками головного мозга кровь сдавливает структуры головного мозга. Характерно наличие светлого промежутка и последующее развитие тяжелых неврологических симптомов. Нередко требуется хирургическое вмешательство.

Причины

Травма головы может привести к нарушению целостности мозговых сосудов.

Любое кровоизлияние является следствием травмы или разрыва кровеносного сосуда. Причиной нарушения его целостности и образования внутричерепной гематомы могут становиться:

  • травмы костей черепа, сопровождающиеся нарушением целостности кровеносных сосудов (травмы при ДТП, удары по голове, огнестрельные или неогнестрельные ранения, родовые травмы, падения с высоты);
  • сердечно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся длительной артериальной гипертензией;
  • аномалии в строении кровеносных сосудов (артериовенозные мальформации, артериальные аневризмы);
  • сосудистая патология аутоиммунного, инфекционно-аллергического или аллергического генеза (системная красная волчанка, ревматизм, узелковый периартериит);
  • нарушения свертываемости крови (лейкемия, вирусная геморрагическая лихорадка, гемофилия, серповидно-клеточная и другие виды анемий);
  • тяжелые неврологические патологии (церебральная амилоидная ангиопатия);
  • новообразования (опухоли) головного мозга;
  • прием антикоагулянтных (противосвертывающих) препаратов.

Наиболее часто причинами образования внутричерепных гематом становятся травмы головы и черепа, длительная артериальная гипертензия и аномалии в строении мозговых сосудов.

Симптоматика

Симптомы внутричерепной гематомы часто зависят от локализации очага и степени тяжести повреждений. На состояние пациента влияют размеры образовавшейся полости, заполненной кровью и другими физиологическими субстанциями, и характер течения патологии, к примеру, скорость увеличения. Симптомы гематомы, образовавшейся в головном мозге:

  • Боль в области головы, головокружение.
  • Приступы тошноты, часто сопровождающиеся рвотой.
  • Синяки вокруг глаз.
  • Помутнение сознания.
  • Сонливость, вялость.
  • Нарушение функции речи.
  • Анизокория (разный диаметр зрачков).
  • Атония (мышечная слабость).

Если область кровоизлияния отличается большими размерами, возможно появление таких признаков гематомы в голове, как судорожный синдром. В тяжелых случаях развивается летаргия (болезненное состояние с существенным замедлением дыхания и пульса) и кома.

Симптоматика

Внутричерепная гематома размером более 100 см3 может развиваться по декомпенсированному или субкомпенсированному типу течения. В первом случае диагностируется крайне тяжелое, терминальное состояние. У больных угнетение сознания оценивается до 8 баллов по шкале Глазго, наблюдается выраженный дислокационный синдром с нивелированием полушарных симптомов. Летальность составляет около 73%.

Признаки большой внутричерепной гематомы при субкомпенсированном варианте течения включают оценку угнетения сознания 9-15 баллов по шкале Глазго, общемозговую и дислокационную симптоматику. Неврологические полушарные симптомы (гемипарез – частичный паралич мышц с одной стороны тела, гемиплегия – односторонняя полная потеря произвольных движений руки и ноги, гемианопсия – двухсторонняя слепота в половине зрительного обзора, афазия – утрата речи) выражены у 50% пациентов. Летальность составляет – около 33%.

Характерные признаки гематомы большого размера: значительное смещение (на 10-28 мм) срединных структур, грубая компрессия и деформация тканей головного мозга – желудочков, базальных цистерн, артерий, мозгового вещества. Тяжесть состояния пациента зависит от объема и толщины гематомы, образовавшейся в головном мозге. Размеры геморрагии влияют на выраженность дислокационного синдрома.

Симптомы

Сотрясение головного мозга

Наиболее легкая форма ЧМТ, обнаруживается у 70-80% больных. Пациенты жалуются на головокружение, тошноту. Возможны общая слабость, рвота, шум в ушах, повышенная потливость. Потеря сознания в момент травмы обычно отсутствует. Иногда выявляется кратковременная амнезия.

При неврологическом осмотре сухожильные рефлексы несколько ассиметричны, наблюдается мелкоразмашистый нистагм – колебания глазных яблок с незначительной амплитудой движений. Признаки ЧМТ сохраняются на протяжении нескольких суток, состояние больных обычно нормализуется через неделю.

Читайте также:  Склероз гиппокампа: клиника, диагностика, лечение

Ушиб головного мозга

Ушибы мозга отличаются от сотрясения не только по выраженности симптоматики, но и по наличию сопутствующих повреждений. Выявляются субарахноидальные кровоизлияния, переломы, участки контузии мозгового вещества.

У пациентов с легким ушибом сознание утрачивается на несколько минут. Больные предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, тошноту, рвоту. Присутствует амнезия на события в период травмы, перед ней и после нее. Объективно определяются учащение либо урежение пульса, артериальная гипертензия. Неврологические симптомы нерезкие, исчезают спустя 2-3 недели.

При ушибе мозга средней тяжести период потери сознания удлиняется до 30 и более минут. Амнезия становится более выраженной. Характерны интенсивные головные боли, многократная рвота. Выявляются повышение АД, брадикардия либо тахикардия, частое дыхание, незначительное повышение температуры. Нередки психические нарушения.

В ходе неврологического осмотра часто обнаруживаются менингеальные симптомы. Нарушены движения глазных яблок и реакция зрачков на свет, определяются расстройства чувствительности и движений, нарушения речи. Проявления ЧМТ сохраняются на протяжении долгого времени, при благоприятном развитии событий исчезают примерно через месяц.

Тяжелый ушиб мозга проявляется потерей сознания, достигающей нескольких часов, иногда – нескольких дней или недель. Общее состояние тяжелое, отмечаются резко выраженные нарушения частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, значительная гипертермия. АД повышено.

Результаты неврологического обследования подтверждают наличие стволовых симптомов: пареза взора, плавающих движений глаз, нарушений мышечного тонуса, бульбарных расстройств. Выявляются повышение либо понижение сухожильных рефлексов, тяжелые двигательные нарушения вплоть до параличей. Возможны судорожные припадки.

Диффузное аксональное повреждение

При этой разновидности ЧМТ возникают множественные разрывы аксонов в сочетании с мелкими кровоизлияниями. Основное проявление травмы – продолжительная кома с переходом в постоянное или временное вегетативное состояние. При поступлении пациент находится без сознания.

Определяются выраженные вегетативные нарушения: повышение АД и температуры тела, избыточное пото- и слюноотделение. Обнаруживаются чувствительные и двигательные нарушения. В последующем из-за отсутствия организующего влияния больших полушарий появляется разнообразная симптоматика, свидетельствующая об автономной деятельности нижних отделов мозга. В случае благоприятного исхода сознание постепенно восстанавливается.

Сдавление головного мозга

Возникает в результате образования внутричерепной гематомы. Наблюдается стремительное ухудшение общего состояния на фоне предыдущего «светлого промежутка», когда симптомы ЧМТ были выражены незначительно или умеренно. Продолжительность такого промежутка обычно варьируется от нескольких часов до нескольких суток. При отсутствии срочной медицинской помощи могут развиваться несовместимые с жизнью расстройства с последующим летальным исходом.

Диагностика

При постановке диагноза учитываются жалобы пациента, его состояние, предшествовавшие образованию гематомы события, оперативные данные врачебного наблюдения. Наличие либо отсутствие «светлого промежутка», когда пациент идет на поправку перед внезапным резким ухудшением, – один из ключевых критериев.

Информативны КТ и МРТ головного мозга. С помощью этих методов выявляются наличие гематомы, ее местоположение, распространение, объем, вид. Еще один эффективный метод – эхоэнцефалография. Она проводится с помощью ультразвука для обследования глубинных слоев мозга, которые могут смещаться в результате удара по голове, сдавления тканей кровяной массой.

Закрытые травмы мозга

К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга, эти виды травм могут сочетаться.

Механизмы изменений при закрытой черепно-мозговой травме: 1) непосредственное повреждение мозга в точке приложения механической силы; 2) распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным его ушибом о внутренние костные выступы черепа (противоудар); 3) расстройство микроциркуляции со спазмом сосудов, а затем — гиперемией и венозным застоем, нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости, развитием гипоксии и отёка мозга.

Читайте также: 

Общемозговыми симптомами при травме головного мозга являются расстройства сознания (угнетение или потеря), головная боль, рвота, повышение ликворного давления. В зависимости от локализации повреждения мозга возможны очаговые неврологические симптомы — расстройства движений, потеря чувствительности в той или иной области тела. Возможны признаки раздражения мозговых оболочек — менингеальные симптомы.

Для каждого вида повреждения мозга (сдавления, ушиба, сотрясения) характерны свои симптомы.

Для уточнения диагноза, точной локализации гематомы, повреждения вещества мозга применяют специальные методы исследования. Рентгенография черепа в двух проекциях позволяет выявить перелом костей, наличие вдавления костных отломков. Поясничная пункция — пункция подпаутинного пространства спинного мозга между остистыми отростками LIII, LIV или L, LV. Её цель — выяснить характер цереброспинальной жидкости; наличие в ней крови, степень прозрачности, большое значение имеет повышение ликворного давления (в норме 100-180 мм ). При пункции берут 1-2 мл жидкости для лабораторного исследования — определения клеточного состава, содержания белка и др. Эхоэнцефалография — УЗИ головного мозга, позволяет определить наличие внутричерепной гематомы и смещение мозга, обусловленное гематомой. Ангиография — контрастное исследование сосудов мозга, используется в случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз. Этот метод даёт возможность чётко определить внутричерепную гематому.

Если все методы клинического и специального исследования не позволяют исключить диагноз внутричерепной гематомы, применяют пробную трепанацию черепа — делают диагностические фрезевые отверстия в местах, подозрительных на наличие гематомы, или в местах наиболее частой их локализации.

Лечение

Терапия пострадавших проводится в стационарных условиях. В первую очередь, пациенту очищают дыхательные пути и восстанавливают бесперебойную работу сердца. Назначают медикаменты:

  1. Чтобы устранить судороги, применяют инъекции Диазепама, для снятия отечности используют мочегонные препараты.
  2. Назначают нейрометаболические стимуляторы, например, Пирацетам. Лекарство улучшает функции головного мозга и проходимость нервных импульсов.
  3. Чтобы восстановить мозговой кровоток, назначают препараты, укрепляющие стенки сосудов, стимулирующие приток крови к головному мозгу, насыщающие нервные клетки питательными веществами. Лекарственные средства вводятся капельным путем или с помощью инъекций.
  4. Терапия требует прием витаминов С и группы В, глютаминовой кислоты, нейропротекторов.

В первую неделю пострадавшему необходим строгий постельный режим, который совмещается с диетическим питанием. Потом к терапии подключают физиопроцедуры. Такая тактика стимулирует мозговую деятельность и купирует двигательные нарушения. Продолжительность лечения определяется индивидуально.

В тяжелых случаях, когда наблюдается перелом костей и повреждение твердой мозговой оболочки, необходима срочная операция.

При сотрясении

Легкая и средняя тяжесть сотрясения не требует интенсивной медикаментозной терапии. Пациенту нужен полноценный отдых постельный режим. Следует исключить:

  • чтение книг;
  • просмотр телевизора;
  • игры на компьютере;
  • длительное общение с друзьями.

Физическая и умственная активность возобновляется постепенно, с разрешения врача.

Если тревожат головные боли, рекомендуется обезболивающее, например, Ацетаминофен. Головокружения устраняют экстрактом Гинкго Билоба, Эрготоксином. Чтобы успокоить нервную систему, используют настойку пустырника, валерианы. При нарушениях сна на ночь допускается принять таблетку Зопиклона.

С разрешения врача можно воспользоваться народными способами. Хорошо восстанавливает работу нервной системы настой тимьяна. Нужно взять чайную ложку травы и заварить в 400 мл кипятка. Остывшую жидкость отцедить и выпить в течение дня, разделив на 4 приема, перед едой. Лечение можно проводить в домашних условиях.

Диагностические и лечебные мероприятия

Даже легкая ЧМТ чревата функциональными расстройствами нервной системы (вплоть до эпилепсии), нарушением кровообращения мозга и ликвородинамики. После госпитализации подтвердить диагноз можно при помощи современных методов исследования (УЗИ, МРТ сосудов головы и шеи, рентгенография) и осмотра узких специалистов: невролога, окулиста, травматолога.

Читайте также:  Синдром Леннокса-Гасто: причины и симптомы

Основное лечение сотрясения мозга базируется на обеспечении покоя больного (постельный режим с ограниченным использованием книг, планшетов и прочих гаджетов). Дальнейшая терапия и сроки госпитализации зависят от степени повреждения мозга, общего состояния пациента и тяжести клинических признаков:

Диагностические и лечебные мероприятия
  • Нормализовать сон помогает бромкофеиновая микстура.
  • Снизить остроту головных болей позволяют болеутоляющие медикаменты.
  • Улучшить метаболизм в нервных тканях можно введением 40% раствора глюкозы, ноотропными препаратами, витаминами B, C.
  • Ликвороциркуляцию улучшает Эуфиллин, Тренатал.

В реабилитационном периоде после сотрясения мозга (2-3 месяца) нельзя употреблять спиртные напитки, переезжать в место с другими климатическими условиями, пребывать под открытыми солнечными лучами.

Важно обеспечить выздоравливающему человеку легкий труд. В качестве домашних средств лечения специалисты рекомендуют воспользоваться успокоительными травами, нормализующими работу нервной системы: пустырником, мятой перечной, мелиссой, омелой. Из рациона исключают жареную и соленую пищу.

Субдуральная гематома

В этом случае кровь из поврежденных сосудов скапливается между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. По частоте она составляет около 40% среди всех внутричерепных гематом.

Симптомы

На первый план выступают признаки нарушения сознания, психики, головные боли и рвота.

Классически, симптомы кровоизлияния трехстадийные, при которых вначале отмечается отсутствие сознания, затем следует кратковременный светлый промежуток (частичное восстановление сознания), что сменяется снова отсутствием сознания, наступлением комы. Однако такая стадийность отмечается редко, зачастую светлый промежуток либо стертый, либо вовсе отсутствует.

Другие клинические симптомы:

  • амнезия;
  • делириозный, онейроидный синдром;
  • эйфория, нелепое поведение, возбуждение;
  • эпилептические приступы;
  • головная боль, головокружение, повышенная чувствительность к свету;
  • расширение зрачка со стороны кровоизлияния;
  • другие симптомы, свидетельствующие о компрессии мозга;
  • очаговая симптоматика.

Удаление гематомы хирургическим путем

Чаще всего при образовании гематомы (особенно острой) необходимо хирургическое вмешательство. Существует несколько методик удаления сгустков крови из субдурального пространства, в том числе малоинвазивные. Предпочтительный способ хирургического лечения определяется индивидуально, на основании данных о характере процесса и состояния здоровья больного:

  1. Дренирование гематомы через фрезовое отверстие. Назначается при небольших образованиях, проводится под местной анестезией. В кости черепа производится трепанационное отверстие, через которое вводят катетер. С его помощью происходит отток крови из субдурального пространства и промывание пораженной полости (иногда для этого делают дополнительное отверстие). После окончания процедуры субдуральный дренаж оставляют на сутки – двое, в течение которых пациенту прописывается постельный режим.
  2. Краниотомия (трепанация черепа). Проводится вскрытие кости черепа (иссекается небольшой участок кости для получения доступа к мозгу) и твердой оболочки головного мозга и удаление гематомы, также проводится тщательная проверка на выявление источника кровотечения и его нейтрализация (гемостаз). Краниотомия назначается при наличии острой гематомы с развитием компрессии и подострой с повышением внутричерепного давления и постоянным появлением новых симптомов.

Перед проведением операции пациент сдает необходимые анализы (анализ крови, ЭКГ, рентген грудной клетки), отменяется прием противовоспалительных медикаментов и препаратов, предотвращающих свертываемость крови, исключается курение и потребление алкоголя.

За 8 часов перед процедурой запрещается есть и пить. Весь процесс проводят под общим наркозом. По завершении операции костный лоскут крепится обратно с помощью титановых пластин и винтов, которые не удаляются. Мышцы и кожу сшивают, швы убирают через 7-10 дней. Иногда на 1 – 2 дня оставляют подкожный дренаж. Выписывают при благополучном проведении краниотомии через 2 недели.