ОСТРАЯ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЗЧМТ): симптомы, диагностика

Что такое черепно-мозговая травма?

Это закрытая (ЗЧМТ) или открытая (в зависимости от классификации) черепно-мозговая травма, повреждение мягких тканей, церебральных оболочек, сосудов и нервов головного мозга. Чаще всего повреждения вызываются механическим воздействием и в большинстве своем бывают сочетанными – включают в себя сразу несколько видов травматизации (ушибы, переломы, разрывы).

Черепно-мозговую травму разделяют на два больших вида – открытую и закрытую.

• При первом варианте наблюдается разрывы кожных и соединительно-тканных покровов, а также возможное нарушение целостности черепа. Если открытое повреждение сопровождается вовлечением в процесс субдуральной оболочки, то ранение считается проникающим.
• При закрытом типе не наблюдается повреждение соединительно-тканных апоневрозов головы, хотя кожа может быть рассечена.

Классификация, семиотика, дифференциальный диаг­ноз ЗЧМТ.

К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) отно­сят повреждения большого мозга, когда покровы головы (кожа, апоневроз) остаются невредимыми, включая пе­реломы костей свода или основания черепа. На догоспи­тальном этапе можно использовать следующую перво­начальную формулировку диагноза:

а) ЗЧМТ: легкая (сотрясение мозга); средней тяжести (ушиб легкой и средней степени тяжести); тяжелая (тяжелый ушиб, сдавление);

б) ушибы и ранения мягких тканей головы без повреждения мозга.

В формулировке клинического диагноза (госпиталь­ный период) применяют шесть основных форм: сотрясе­ние мозга, ушиб мозга легкой степени, ушиб мозга сред­ней степени, ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга на фоне ушиба, сдавление мозга без ушиба. В раз­вернутом клинико-функциональном диагнозе необходи­мо указывать факторы, вызывающие сдавление, очаго­вые синдромы, тяжесть субарахноидального кровоизлия­ния, повреждение костей черепа и мягких тканей, состояние цереброспинальной жидкости и интоксикации.

Примеры диагноза: 1) первоначальный диагноз: ЗЧМТ легкой степени. Клинический диагноз: сотрясение мозга с синдромом вегегативно-сосудистой дистонии. Множественные ушибленные раны мягких тканей головы. Алкогольное опьянение I степени; 2) первона­чальный диагноз: ЗЧМТ средней степени тяжести. Клинический диагноз: ушиб мозга средней степени тяжести, с правосторонней го- монимной гемианопсией. Субарахноидальное кровоизлияние; 3) перво­начальный диагноз: тяжелая ЗЧЖТ. Клинический диагноз: ушиб мозга тяжелой степени. Острая субдуральная гематома справа с ле­восторонним гемипарезом. Линейный перелом чешуи височной кости справа.

Симптоматика при различных степенях тяжести ЧМТ

Степень тяжести ЧМТ определяется по шкале комы Глазго (оценка открывания глаз, движения и речи пациента): легкая – 13–15 баллов, средняя – 9–12 баллов, тяжелая – 3–9 баллов. Иными словами, учитываются три фактора: состояние сознания, жизненно важные функции, неврологическая симптоматика. При этом состояние пациента оценивается как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное (между жизнью и смертью). Чем серьезнее травма и глубже ее проникновение, тем тяжелее наступает выздоровление пациента.

Симптоматика ЧМТ при:

• Легкой степени тяжести: головная боль (цефалгия), головокружение, тошнота и рвота, расстройство сна, раздражительность, скорая утомляемость.
• Средней степени: нарушения речи, частичная потеря зрения, пароксизмы конечностей, нарушение психики, потеря памяти, нарушения ритма сердцебиения, цефалгия высокой степени интенсивности, повышение частоты дыхательных движений с сохранением ритма, потеря сознания до нескольких часов.
• Тяжелой степени: судороги, параличи, гипо- или гипертонус мускулатуры, отсутствие сознания до нескольких недель, кома, критическое нарушение жизненно важных функций, глубокие стволовые, общемозговые нарушения.

Классификация травм

Оказание первой помощи при черепно-мозговых травмах определяется типом повреждения. Существуют 2 основных классификации.

Виды мозговых травм.

Первая относится к возможным нарушениям целостности мышц и костей:

• закрытая черепно-мозговая травма. Не нарушается целостность тканей. Возможны кожные поражения. Чаще всего связана с сотрясением;
• открытая. Сильно повреждаются кожные ткани. Не исключается травмирование костей черепа;
• проникающая. Помощь требуется в любом случае, поскольку поражаются мозговые ткани.

Вторая классификация связана с типом контузии. От него также зависит первая помощь при черепно-мозговой травме. Пострадавший сталкивается с сотрясением, ушибом либо сдавливанием оболочек.

Симптоматика патологии

Клиническая картина при открытых травмах головы может быть разной. Выраженность симптомов и общее самочувствие пострадавшего зависит от глубины раны и обширности поражения (Табл. 1). Наблюдаются как общие неврологические, так и очаговые признаки травмирования головного мозга.

Таблица 1 – Виды ОЧМТ и их проявления

Разновидность открытой травмы головы	Следствие	Симптомы
Повреждение мягких тканей	Сотрясение мозга	Спутанность сознания или его отсутствие.
Тошнота.
Рвота.
Общая слабость.
Частичная потеря памяти.
Непроникающая (ушиб головного мозга)	Легкая форма УГМ	Утрата сознания на 1 час.
Головная боль, сопровождающаяся головокружением.
Вялость.
Ускорение или замедление сердцебиения.
Системная гипертензия (состояние, характеризующееся повышением артериального давления не только в сосудах, но и во всех органах и полостях организма).
Непроизвольное движение глаз.
УГМ средней тяжести	Длительная потеря сознания.
Выраженная амнезия.
Повышенное АД.
Поверхностное дыхание.
Высокая температура (38ºC).
Затрудненная речь.
Парезы рук, ног.
Холодный пот.
Снижение чувствительности.
Тяжелая степень	Длительная потеря сознания (на несколько часов или недель).
Расстройства дыхания.
Ощущение прилива тепла к голове.
Ухудшение сухожильных рефлексов, или наоборот – их повышение.
Снижение двигательных функций.
Нарушение глотания.
Опущение век.
Судороги.
Галлюцинации.
Проникающая	Сдавливание мозга	Временная потеря сознания.
Острый болевой синдром.
Сбой в работе сердца.
Тяжелые дыхательные дисфункции.
Слуховые расстройства (шум в ушах).

При ушибе мозга практически всегда обнаруживают перелом основания черепа. Для такой травмы характерно наличие крови в черепной коробке, носоглотке, конъюнктиве глаз и полости среднего уха.

Если контузия и сдавливание мозга сопровождается сильным внутричерепным кровотечением, у пациента может развиться кома таких видов:

• Легкая. Характеризуется:

  • отсутствием сознания;
  • сохранением реакции на раздражители окружающей среды.

• Глубокая. При этом виде комы больной, получивший травму черепа, не реагирует на внешние раздражители. Наблюдаются:

  • незначительные дисфункции легких, сердца;
  • ухудшение состояния мышц (снижение их тонуса).

• Терминальная. Основные ее признаки:

  • расширенные зрачки;
  • атрофия мышц;
  • ухудшение рефлексов или полное их отсутствие;
  • выраженные дисфункции дыхательной системы, сердца.

Жизнь пациента при терминальной коме поддерживается с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких и стимуляции работы сердца, органов выделения. Если лечение подобрано правильно, у пациента могут восстановиться: сознание, некоторые психосенсорные и психомоторные реакции. Но почти всегда терминальная кома свидетельствует о наличии необратимых изменений в коре головного мозга. Летальный исход неизбежен.

к оглавлению ↑

Общие рекомендации по лечению психических расстройств и последствий черепно-мозговой травмы

При лечении пациентов у которых была черепно-мозговая травма необходим мультидисциплинарный подход и тесное сотрудничество невролога с другими специалистами, физиотерапевтами, трудотерапевтами, медсестрами и социальными работниками.

Терапия больных при травмах мозга должна быть направлена на улучшение качества жизни человека:

• Медикаментозная терапия больных с черепно-мозговой травмой

При медикаментозной терапии таких больных рекомендуется придерживаться «золотого» правила – начинать с малых доз с постепенным их увеличением, сведения к минимуму числа используемых препаратов и, при возможности, исключения лекарственных средств с нежелательными побочными эффектами со стороны центральной нервной системы (например, фенитоин, галоперидол, барбитураты, бензодиазепины). Необходимо также контролировать уровни препаратов в крови пациентов.

• Немедикаментозная терапия больных с черепно-мозговой травмой

Психотерапия имеет огромное значение в реабилитации пациентов с психическими нарушениями, вызванными черепно-мозговой травмой. Вспомогательная психотерапия должна включать рекомендации по питанию, физической нагрузке и упражнениям. Пациент должен быть направлен к опытному специалисту психотерапевту.

• Поддержка и обучение ухаживающих за пациентом лиц

Поддержка лиц, ухаживающих за пациентами с последствиями черепно-мозговой травмы, является неотъемлемым компонентом лечения самих пациентов: обучение ухаживающих лиц, информирование о природе повреждения и последствиях черепно-мозговой травмы, консультации психиатра, вопросы взаимодействия с разными специалистами и другое.

Внимание! Перед началом лечения необходима консультация врача.

ДИАГНОСТИКА

Распознавание повреждений вещества лобных до­лей строится на учете биомеханики травмы, выяв­лении на фоне внутричерепной гипертензии харак­терных нарушений психики, аносмии, симптомов орального автоматизма, мимического пареза ли­цевого нерва и др. признаков поражения передних отделов мозга. Краниография объективизирует вдав­ленные переломы и повреждения костных струк­тур передних отделов основания черепа.

Диагностика повреждений вещества височных долей базируется на анализе механизма ЧМТ, со­четания первичных очаговых и вторичных дислока­ционных симптомов. Однако в условиях экстренной диагностики зачастую не удается распознать повреж­дение правой (субдоминантной) височной доли, а наличие общемозговых и стволовых симптомов во­обще может направить топический диагноз по лож­ному пути.

Распознавание повреждений вещества теменной доли у пострадавших, доступных контакту, бази­руется на выявлении нарушений чувствительнос­ти, афферентных парезов и других характерных симптомов с учетом места приложения травмиру­ющего агента к голове. При глубоком оглушении, не говоря уже о сопоре и тем более коме, признаки поражения теменной доли по существу невозмож­но выявить. В этой ситуации решающая роль в топи­ческой диагностике принадлежит КТ и МРТ, а в случаях вдавленных переломов — краниографии.

Диагностика очаговых повреждений вещества затылочной доли строится на учете биомеханики травмы (особенно при ударе по затылочной облас­ти) и выявлении в качестве ведущего симптома контралатеральной гомонимной гемианопсии. КТ и МРТ хорошо визуализируют ушибы и размозжения затылочной локализации.

При распознавании очаговых повреждений под­корковых образований, особенно у пострадавших с нарушенным сознанием, необходимо ориентиро­ваться на сопоставление неврологических и КТ-М РТ данных. В промежуточном и отдаленном периодах на основании тщательного клинического анализа обычно удается не только констатировать поражение подкорковых узлов, но и часто уточнять, какого именно.

Гемигипестезия всех видов чувствительнос­ти (не только болевой, но и глубокой, тактильной, температурной) в сочетании с гиперпатией и тем более в сопровождении гемианопсии и гемиатаксии указывает на патологию зрительного бугра. Акинетическиригидный синдром свидетельствует о пре­имущественном поражении бледного шара и черной субстанции.

При распознавании ушибов образований задней черепной ямки выявление односторонних наруше­ний координации в конечностях, гипотония в них, крупного спонтанного нистагма, указывают на пора­жение гомолатерального полушария мозжечка. Аси­нергия, туловищная атаксия, шаткость при ходь­бе, нарушения равновесия в позе Ромберга при характерном широком расставлении ног, замедленная, скандированная речь свидетельствуют о заин­тересованности червя мозжечка.

Различные сочетания поражения ядер черепных нервов, двигательных, координаторных, чувствитель­ных нарушений, различные варианты спонтанного нистагма с учетом их топического представительства лежат в основе клинической диагностики повреж­дений ствола мозга. КТ и, особенно, МРТ уточня­ют локализацию, характер и распространенность травматического субстрата.

• Измерение артериального давления.
• Люмбальная пункция (повышенное ликворное давление до 200 мм водяного столба).
• Рентгенография черепа (линейный перелом костей свода черепа).
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга (наличие гиподенсивного очага, соответствующего локальному отеку; линейные переломы костей свода черепа).

Дифференциальный диагноз: другие черепно-мозговые травмы.

Если говорить об ушибе головного мозга средней тяжести, то КТ помогает обнаружить и определить различного рода очаговые изменения, к которым относятся плохо расположенные участки с пониженной плотностью и незначительные по размерам участки, напротив, с повышенной плотностью. Наряду с проведением КТ в данном случае может потребоваться дополнительный метод диагностики: люмбальная пункция, электроэнцефалография и другие.

Диагноз выставляют после оценки следующих критериев — общее состояние, состояние жизненно-важных органов, нарушения неврологического типа.

Диагностику черепно-мозговой травмы тяжелой степени проводят, как правило, с помощью КТ и МРТ.