Гиперосмолярная кома при сахарном диабете у детей

У пациентов 50 лет и старше, страдающих легким или среднетяжелым течением сахарного диабета, который компенсируется диетой и сахароснижающими препаратами, часто развивается гиперосмолярная кома.

Лактатацидотическая кома

Лактатацидотическая (или лактацидотическая) кома развивается в случае накопления в крови избытка молочной кислоты. Это явление характерно не только для сахарного диабета – оно встречается и при других тяжелых патологических состояниях (как правило, сопровождающихся шоком и анорексией): тяжелой патологии почек и печени, при кардиогенном шоке, анемии, лейкемии, феохромоцитоме, некоторых ферментативных расстройствах, а также в случае отравления угарным газом.

Факторами, предрасполагающими к развитию лактатацидоза, являются:

  • физическая нагрузка;
  • острая инфекция;
  • интоксикация;
  • сепсис;
  • массивная кровопотеря;
  • передозировка сахароснижающих средств – бигуанидов.

Лактатацидотическая кома развивается на фоне кислородного голодания организма. При этом запускается ряд реакций, в результате которых образуется большое количество молочной кислоты, а распад ее замедляется.

Клинические проявления лактатацидотической комы

Это очень тяжелое состояние, к счастью, встречается весьма редко. Смертность при лактатацидозе достигает порядка 80 %.

На первый план клинической картины выступает сердечно-сосудистая недостаточность, прогрессирующая быстрыми темпами и приводящая к падению артериального давления и гипоксии мозга, вследствие чего больной теряет сознание. Дыхание больного учащено, иногда – глубокое, шумное (дыхание Куссмауля).

Диагностика лактатацидотической комы

Поскольку симптомы лактатацидоза не являются специфичными, а могут отмечаться при ряде других заболеваний, диагноз его должен быть заподозрен в том случае, когда у больного с сахарным диабетом, находящегося в состоянии шока, выраженность ацидоза (уровень рН) не соответствует степени кетоза. То есть данный диагноз – диагноз исключения.

В крови определяется повышенный уровень лактата (молочной кислоты) – более, чем 5 ммоль/л и сниженный рН – ниже, чем 7.2. Уровень глюкозы крови находится в пределах нормы или же слегка повышен.

Лечение лактатацидотической комы

В первую очередь больному в данном состоянии показаны инфузии 2.5% или 8.5% раствора бикарбоната натрия (ощелачивание крови) – его вводят в количестве 1-2 л в сутки. Также с данной целью может быть использован 1% раствор метиленовой сини – 50-100 мл.

В малых дозах вводится инсулин на фоне инфузии 5% раствора глюкозы.

Для борьбы с шоком используют плазмозаменители.

На фоне проводимого лечения осуществляют контроль за такими показателями крови, как рН, рСО2, уровень кетоновых тел и молочной кислоты.

Прогноз

Прогноз при лактатацидозе неблагоприятный. Даже при вовремя начатой адекватной терапии 7-8 больных из 10 погибают.

Читайте также:  Соматоформные расстройства: проявления органных неврозов

Клиническая картина[править | править код]

Развивается постепенно. Прекоматозное состояние (от 5 до 14 дней) характеризуется симптоматикой прогрессирующей декомпенсации углеводного обмена (на фоне дегидратации появляются и с каждым днём усиливаются полидипсия, полиурия, иногда полифагия, адинамия), однако при этом обычно не возникает диспептических явлений, характерных для кетоацидоза[1]. В этот период пациентов беспокоят слабость, сухость во рту, жажда, мочеизнурение, сонливость. Симптомы дегидратации нарастают быстро — кожный покров, слизистые оболочки, язык сухие, тургор тканей понижен, глазные яблоки мягкие, запавшие, черты лица заострены. Появляется одышка, однако дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствуют[2].

Патофизиология и патогенез

Патогенез гиперосмолярной комы до конца не понятен. Выраженная гипергликимия возникает из-за переизбытка поступления глюкозы в организм диабетика.

Причинами осложнения могут послужить повышенная выработка глюкозы печенью, глюкозо-токсичность, подавление секреции инсулина, обезвоживание организма.

При значительной потере жидкости происходит сгущение крови и повышение осмолярности за счет увеличения глюкозы, а также других веществ, которые содержаться в плазме.

Осмолярность более 330 мосмоль/л и сгущение крови приводят к внутриклеточной дегидратации (в том числе и нейронов головного мозга), снижению давления, нарушению микроциркуляции в головном мозге.

Все эти факторы способствуют развитию диабетической комы и проявлениям симптоматики неврологических нарушений.

Гипергликемическая некетоацидотическая кома

Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная кома развивается при легком сахарном диабете или нарушении толерантности к глюкозе и может провоцироваться факторами, вызывающие дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвотой, диареей, полиурией, гипертермией, ожогами, приемом диуретиков, а также больших доз глюкокортикоидов, введением гипертонических растворов. Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники (см. выше), не характерны боли в животе, характерны ортостатические обмороки, признаки дегидратации (см. выше), артериальная гипотензия вплоть до гиповолемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует.

Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома развивается при неполноценном и, главное, недостаточном питании в течение длительного времени.

Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому.

Характерны гипотермия, бледная, шелушащаяся кожа, возможен акроцианоз; лицо бледно-желтушное, иногда отечное; атрофия мышц, возможны тонические судороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание.

Page 3

Гипергликемическая некетоацидотическая кома

Page 4

Гиперосмолярная кома при сахарном диабете – симптомы и лечение

Развитие гиперосмолярной комы при сахарном диабете чаще всего происходит у пожилых людей с неинсулинозависимым типом заболевания. В подавляющем количестве случаев коматозное состояние возникает на фоне почечной недостаточности.

Дополнительными провоцирующими фактором могут стать патологии почек и сосудов головного мозга, а также прием таких групп препаратов, как стероиды и диуретики. Длительное отсутствие лечения при гиперосмолярной коме может стать причиной летального исхода.

Читайте также:  Как лечить народными средствами сужение сосудов головного мозга?

Методы диагностики

Основная сложность диагностических мероприятий, когда развивается диабетическая кома, заключается в том, что проведены они должны быть как можно скорее. В противном случае у пациента могут начаться необратимые последствия и, как результат, смерть. Особенно опасно развитие коматозного состояния, сопровождающееся чрезмерным снижением артериального давления и синусовой тахикардией.

Измерение глюкозы крови – быстрый метод диагностики диабетической комы

В обязательном порядке при постановке диагноза врач учитывает следующие факторы:

Признаки гипергликемической комы

  • отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе;
  • высокую гиперосмолярность крови;
  • характерные для гиперосмолярной комы неврологические нарушения;
  • нарушение оттока мочи или полное ее отсутствие;
  • повышенный уровень глюкозы в крови.

При этом другие нарушения, выявленные в анализах, не могут говорить о развитии такой диабетической комы, так как они присущи многим патология. Например, повышенный уровень гемоглобина, натрия, хлора или лейкоцитов.

Лечебные мероприятия

Почти всегда любые терапевтические мероприятия в первую очередь направлены на оказание неотложной помощи больному. Она включает в себя нормализацию водно-электролитного баланса и осмолярности плазмы. С этой целью проводят инфузионные процедуры.

Гиперосмолярная кома при сахарном диабете – симптомы и лечение

Выбор раствора напрямую зависит от выявленного количества натрия в крови. Если концентрация вещества достаточно высока, применяют 2% раствор глюкозы. В случаях, когда количество натрия в пределах нормы, выбирают 0,45% раствор.

Во время процедуры жидкость поступает в сосуды, и уровень глюкозы в крови постепенно снижается.

Инфузионную процедуру проводят по определенной схеме. В первый час больному вводят от 1 до 1,5 л раствора. В последующие 2 часа его количество снижают до 0,5 л. Процедуру проводят до полного устранения обезвоживания, постоянно контролируя объем мочи и венозное давление.

Отдельно осуществляют мероприятия, направленные на уменьшение гипергликемии. С этой целью больному внутривенно вводят инсулин, не больше 2 ЕД в час. В противном случае резкое снижение содержания глюкозы при гиперосмолярной коме может спровоцировать отек мозга. Подкожно инсулин можно вводить только в случаях, когда уровень сахара в крови достиг 11–13 ммоль/л.

Развитие гиперосмолярной комы требует срочной госпитализации пациента

Осложнение и прогноз

Одним из частых осложнений при такой диабетической коме является тромбоз. Для его предотвращения пациенту вводят гепарин. Во время процедуры врачи тщательно контролируют уровень свертываемости крови. Свести к минимуму риск развития сердечно-сосудистых патологий помогает введение плазмозамещающего препарата альбумина.

В случаях серьезной почечной недостаточности проводят процедуру гемодиализа. Если коматозное состояние спровоцировал гнойно-воспалительный процесс, то лечение проводят антибиотиками.

Прогноз при гиперосмолярной коме неутешителен. Даже при своевременно оказанной медицинской помощи статистика летальных исходов достигает 50%. Смерть больного может произойти из-за почечной недостаточности, повышенного тромбообразования или отека мозга.

Как таковых профилактических мероприятий при гиперосмолярной коме не существует. Больные сахарным диабетом должны своевременно измерять уровень глюкозы в крови. Также не последнюю роль играет правильное питание и отсутствие вредных привычек.

Читайте также:  Инструкция по применению вакцины ЭнцеВир

Последнее обновление: Апрель 18, 2018

Лечение

Лечением гиперосмолярной комы занимается эндокринолог. При необходимости больной может быть дополнительно направлен на обследование к другим специалистам (при наличии сопутствующих патологий).

Первая помощь

  1. Если кто-то из Ваших близких, или Вы сами обнаружили признаки гиперосмолярной комы, незамедлительно обращайтесь в клинику и вызывайте бригаду скорой помощи.
  2. Ни в коем случае не паникуйте, а действуйте уверенно.
  3. Так как при гиперосмолярной коме у больного понижается температура тела и артериальное давление, его нужно укутать теплыми одеялами.
  4. Если существует возможность, введите внутривенно специальный физраствор (каждый диабетик должен знать дозировку и название этих физрастворов, а также иметь препараты при себе).

Диагностика

Редко кто из диабетиков обращается в клинику заблаговременно, то есть тогда, когда обнаружены только первые признаки. Чаще всего больного привозят в карете неотложной помощи, поэтому диагностические мероприятия проводятся экстренно. Диагностика заключается в следующем:

  1. Сбор анализов крови и мочи, что дает возможность определить уровень глюкозы в крови, а также гиперосмолярность, состояние почечной системы.
  2. Ультразвуковое исследование.
  3. Рентгенография.
  4. Дифференциальная диагностика.
Лечение

Способы лечения

  1. В первую очередь нужно вывести больного из состояния дегидратации. Для этого ставится капельница с гипотоническим раствором «натрия хлорида». В сутки внутривенно нужно ввести 1-3 литра теплого раствора (капельно, со скоростью введения до 180 капель/мин). Данная процедура проводится до полного восстановления состояния больного.
  2. Обязательной процедурой считается нормализация уровня сахара в крови. Она осуществляется под строжайшим контролем доктора. Инсулин вводится внутримышечно или в вену посредством капельницы для получения быстрого эффекта.
  3. После понижения уровня глюкозы до 13,88 ммоль/л гипотонический раствор «натрия хлорида» уже не вводится. Вместо него ставят капельницу с раствором «глюкозы».
  4. Для устранения гипокалиемии изначально проводится электрокардиограмма и берется кровь на анализ, после чего при необходимости внутривенным способом вводится раствор «калия хлорида». В сутки достаточно ввести 2,5 грамма, разведя их в 500 мл раствора натрия хлорида.
  5. При подозрении на гипоксию и для её предупреждения внутривенно назначается «Глутаминовая кислота».
  6. Чтобы предупредить образование тромбов, назначаются препараты на основе гепарина. При этом осуществляется контроль степени свертываемости крови.
  7. Для профилактики заболеваний сердца и кровеносной системы используются лекарственные средства «Коргликон», «Кордиамин» или «Строфантин».
  8. Если артериальное давление не повышается, врач вводит внутримышечно дезоксикортикостерона ацетата раствор по 0,005 г каждые 2-3 дня. Раствор должен быть 0,5%. В вену может быть назначен препарат «Гемодез», цельная кровь, человеческий «Альбумин».

Меры профилактики

Особых профилактических мер по предупреждению развития гиперосмолярной комы не существует. Но есть рекомендации:

  • всегда ведите контроль уровня сахара в крови;
  • соблюдайте все предписания эндокринолога;
  • питайтесь правильно;
  • ведите здоровый и активный образ жизни;
  • обязательно своевременно посещайте своего лечащего врача.