Аневризма головного мозга — что это такое и можно ли избежать операции

Артериовенозные мальформации — вид соустий между системой внутренней сонной артерии и венами головного мозга. Обычно они возникают спонтанно, особенно у пожилых женщин.

Симптомы

Выяснение природы таких головных болей без дополнительных методов исследования всегда представляет значитель­ные трудности и на основании только клинических данных практически невозможно. Некоторую помо­щь при подозрении на связь гемикранических цефал­гий с артериовенозной мальформацией может ока­зать относительно позднее (после 20-25 лет) их начало, отсутствие сведений о наследственной отягощенностью мигренью, неэффективность антимигренозной терапии.

Определенное диагностическое значение имеет и наличие у небольшого числа (около 2%) больных пульсирующего шума в голове, совпадающего с сердечным циклом. Иногда этот шум может выслушиваться при аускультации магистральных сосудов шеи, глазного яблока и даже при приложении фонен­доскопа к поверхности черепа.

У части больных с такими головными болями мо­жет определяться негрубая очаговая органическая нев­рологическая симптоматика, психическая деградация.

Более существенным симптомом, позволяющим связать гемикранические цефалгии с артериовенозной аневризмой, являются эпилептические, особенно фокальные (типа джексоновских) присту­пы. Хотя достаточно частое сочетание мигрени и эпилепсии общеизвестно, но локальные пароксиз­мы, особенно, если они предшествовали гемикраниям, не характерны для такой комбинации и дают основание заподозрить наличие сосудистой мальформации.

Классификация сосудистых мальформаций

В большинстве случаев наблюдается мальформация сосудов в задних областях больших полушарий, хотя структурные и функциональные аномалии артерий и вен могут встречаться и в других зонах мозга. Глубокая локализация, большие размеры очага поражения приводят к более выраженным неврологическим проявлениям заболевания. Имеется несколько принципов классификации патологии.

При неправильном сращении в венах мальформацию называют венозной. Если же изменения наблюдаются в артериях, и кровь из них напрямую вливается в венозные сосуды, речь идет о таком виде болезни, как артериовенозная мальформация. Именно последняя разновидность патологии чаще всего встречается у пациентов. Из-за расширения артерий стенки сосудов истончаются, кровь начинает течь по выносящим венам, усиливая кровяной выброс.

Вены увеличиваются в диаметре, перенапряжены и пульсируют. Из-за усиленного кровоснабжения патологической области клетки головного мозга не получают достаточного количества кислорода и полезных веществ, нарушается их функционирование.

По типу морфологии

Классификация сосудистых мальформаций

С точки зрения морфологии мальформация артерий и вен может быть рацемозной, фистулезной, кавернозной. Ангиографическая классификация выделяет 3 типа мальформаций:

  • артериовенозная фистула: дополнительные пути соединяют три отдельные артерии и одну дренирующую вену;
  • артериоловенозный свищ: множественные артериолы соединены с дренирующей веной;
  • множественные шунты, которые представляют собой большое количество связей между артериолами и венулами.

С помощью гамбургской классификации можно выявить, аномалии в каких сосудах являются ведущими. Они могут быть:

  • артериальными;
  • венозными;
  • шунтирующими артериовенозными;
  • лимфатическими;
  • капиллярными;
  • комбинированными.

Также выделяют формы заболевания, основываясь на том, какие сосуды соединены, как глубоко они расположены. При стволовой форме дополнительная связь — одиночная, при нестволовой неправильно сформировавшиеся связи имеют рассыпной характер. Поражения могут иметь отграниченный или диффузный тип. Они могут располагаться в глубине тканей мозга или ближе к поверхности.

По методу ISSVA

Используя классификацию, которой придерживается Международное общество изучения сосудистых аномалий (ISSVA), можно описать скорость кровотока при различных ангиодисплазиях, узнать, доброкачественные ли они.

Классификация сосудистых мальформаций

Если кровообращение ускорилось, это свидетельствует о том, что присутствует артериальная, артериовенозная мальформация либо артериовенозная фистула. В случае замедления кровотока речь идет о капиллярной, венозной, лимфатической или комбинированной мальформации. Сосудистые опухоли представлены различными гемангиомами.

Читайте также:  Алгоритм оказания помощи при геморрагическом шоке

Классификация Шобингера описывает, какие стадии проходит болезнь в своем развитии. Это имеет важное диагностическое значение, помогает правильно сориентироваться при выборе терапии. Выделяют:

  • первую стадию (покой), на которой в зоне поражения наблюдают гиперемию и гипертермию, ультразвук показывает движение крови из артерий сразу в вены, очаг похож на доброкачественную сосудистую опухоль;
  • вторую стадию (прогрессирование), при которой к вышеописанным проявлениям присоединяется увеличение сосудов в диаметре, расширение и искривление вен, усиление артериальной пульсации;
  • третью стадию (деструкция), во время которой список нарушений пополняется ухудшением кровоснабжения тканей, эрозиями, кровоизлияниями;
  • последнюю стадию (декомпенсация) с появлением признаков сердечно-сосудистой недостаточности, увеличением левого желудочка сердца.

Методы лечения артериовенозных мальформаций.

  1. Хирургические: открытые операции, эндоваскуляные вмешательства 2. Консервативное 3. Радиохирургическое

Принципы оказания хирургической помощи больным с АВМ. 1. Полноценное лечение больных с АВМ требует возможности проведения трех основных вариантов лечения – хирургического, эмболизации, радиохирургического. 2. Решение о лечебной тактике и хирургическое вмешательство на АВМ должен осуществлять хирург, имеющий личный опыт в этой области. 3. При обсуждении вопроса о показаниях к активным методам лечения больных с АВМ исходят из соотношения риска спонтанного течения заболевания и риска осложнений того или иного способа лечения. 4. Основная задача любого вида вмешательства является полная облитерация мальформации для профилактики внутричерепных кровоизлияний.

Хирургическое лечение.

  • Риск операции должен быть соотнесен с риском естественного течения заболевания. Целью операции является полное иссечение АВМ, т.к. даже при оставленных фрагментах риск кровоизлияния сохраняется и даже возрастает.

Классический способ удаления АВМ.  Коагуляция афферентов. Выделение узла АВМ. Превязка эфферентных сосудов и удаление АВМ

Эндоваскулярные операции.

Виды внутрисосудистой эмболизации АВМ 1. Эмболизация в потоке (неуправляемая). 2. Стационарная баллон-окклюзия питающих артерий СМ. 3. Комбинация временной или постоянной баллон-окклюзии с эмболизацией в потоке. 4. Суперселективная эмболизация или тромбирование АВМ. (N-бутилцианоакрилат (Hystoacryl) + жирорастворимое контрастное вещество).

Радиохирургическое лечение.

Показания к радиохирургии: 1. Мальформации диаметром менее 3 см, недоступные для прямого хирургического удаления. 2. Остатки АВМ того же размера после прямых или эдовазальных операций.

Степень радикальности различных методов лечения АВМ

Хирургическое лечение – технически осуществима радикальная экстирпация АВМ объемом до 100 мл.

Эмболизация – радикальное выключение АВМ из кровотока возможно у 10-40% больных, в остальных случаях – облитерация АВМ происходит на 15 – 75 %.

Радиохирургическое лечение – возможна полная облитерация СМ диаметром менее 3 см у 85% больных (на протяжении 2 лет).

В настоящее время активно применяются комбинированные методы лечения (эмболизация + хирургия и/или радиохирургия и др. комбинации). Это позволяет значительно снизить риск осложнений и увеличить радикальность вмешательства.

Симптомы артериовенозной мальформации

Локализация АВМ в головном или спинном мозге относится к самым распространенным клиническим вариантам, но такие образования могут возникнуть и в других органах.

АВМ головного и спинного мозга

Течение болезни может быть бессимптомным при небольших размерах и расположении вне жизненно важных центров.

Симптомы артериовенозной мальформации

При сдавлении окружающих тканей возникают такие нарушения:

  • Признаки высокого внутричерепного давления – распирающая головная боль, тошнота, рвота, прогрессирующая слабость.
  • При расположении в лобной доле – пониженный интеллект, неадекватное дурашливое поведение, неразборчивая речь, при прикосновении ко рту вытягивание губ в трубочку, неустойчивая походка, судороги.
  • Мальформация в мозжечке – широкие и некоординированные движения, при ходьбе пациент склоняется на сторону, может упасть, мышцы слабые. Характерен бегающий взгляд.
  • АВМ височной доле – нарушение распознавания речи, выпадение зрения в части зрительного поля, судороги тела или конечностей.
  • Сосудистое образование основания мозга – косоглазие или затруднения при взгляде в сторону, частичная или полная слепота, паралич.
  • Спинномозговая мальформация проявляется понижением всех видов движения и чувствительности в конечностях.
Читайте также:  Паралич голосовых связок – молчание не всегда золото

Сосудистая мальформация легких

Может быть единичной или множественной, располагаться в одном или обоих легких. Кроме врожденных аномалий, бывают АВМ при циррозе печени, митральном стенозе, опухолях и инфекционных процессах.

Типичные симптомы:

  • одышка,
  • повышенная слабость,
  • цианотичный цвет кожи,
  • утолщенные концевые фаланги на пальцах рук,
  • боли в грудной клетке,
  • кашель с прожилками крови.
Симптомы артериовенозной мальформации

АВМ конечностей

Характерные признаки обнаруживаются у детей с момента их рождения или в первые месяцы:

  • пигментированные розовые или коричневатые сосудистые очаги на коже, напоминающие географическую карту;
  • по наружной поверхности ног расширенные вены;
  • ускоренный рост пораженной конечности, вплоть до локального гигантизма;
  • боль при физической нагрузке, тяжесть и жжение в ноге.

Артериовенозная мальформация конечностей

Мальформация сосудов матки

Чаще всего врожденная патология, но есть случаи возникновения после кюретажа (выскабливания) полости матки во время аборта или диагностического исследования. Типичным признаком является интенсивное маточное кровотечение, которое не удается остановить гемостатическими, сокращающими матку препаратами. Вовремя не обнаруженная АВМ может привести к катастрофической потере крови в период родов.

Симптомы артериовенозной мальформации

Аномалия развития сосудов позвоночника

Проявления этого заболевания возникают из-за нарушения питания, сдавления части спинного мозга и корешков, кровоизлияния при разрыве стенки вены. Проявлениями мальформации сосудов являются:

  • интенсивные боли, не снимающиеся анальгетиками,
  • слабость в конечностях,
  • прогрессирующая утомляемость, потеря работоспособности,
  • тошнота, рвота,
  • головная боль.

Спровоцировать разрыв сосудов может травма позвоночника, большая физическая нагрузка, роды, перегревание или переохлаждение.

АВМ печени

Встречается врожденная и приобретенная форма. Ее появление во взрослом возрасте может быть результатом действия эстрогенов, принимаемых для заместительной терапии или синтезируемых в период беременности. Провоцирующими факторами также являются гепатиты и травмы печени. Небольшие АВМ имеют бессимптомное течение, при размере свыше 5 см отмечаются такие проявления:

Симптомы артериовенозной мальформации
  • тяжесть и боль в правом подреберье;
  • тошнота, периодическая рвота;
  • увеличение размеров печени.

О симптомах артериовенозной мальформации смотрите в этом видео:

Каротидная эндартерэктомия

Этот метод применяется при ишемическом инсульте. Причиной развития патологического процесса в головном мозге нередко является атеросклероз сонной артерии. Если у пациента диагностируется сужение сонных артерий, ему может быть назначена каротидная эндартерэктомия.

Хирург останавливает кровоток, делает надрез на участке сужения. Затем полость пострадавшего сосуда выскабливается, из него удаляются бляшки. Врач зашивает надрез, создает анастомозы между здоровыми сосудами.

Предварительно делается ангиография, КТ, УЗИ сосудов.

Каротидная эндартерэктомия снижает риск повторного инсульта и мозгового отека.

ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Консервативное лечение при разрыве аневризмы такое же, как при кровоизлиянии в мозг (Нарушение мозгового кровообращения, острое). Необходимо соблюдать строгий постель­ный режим в течение 6—8 нед.

Повторные люмбальные пункции с терапевтической целью оправданы лишь для купирования тяжелых головных болей, при которых неэффективны медикаментозные сред­ства. Спазм внутричерепных артерий, нередко приводящий к обшир­ным размягчениям, в том числе стволовых отделов мозга, консерва­тивными мероприятиями пока снимать не удается.

Единственным радикальным методом лечения мешотчатых анев­ризм является хирургическое вмешательство — клипирование шейки аневризмы. Иногда укрепляют стенку аневризмы, «укутывая» ее мышцей или марлей.

В последние годы предложен ряд усовершенствований и новых методов оперативного лечения аневризм: микрохирургический, искус­ственное тромбирование аневризмы с помощью коагулянтов или взвеси порошкообразного железа в магнитном поле, стереотаксическая электрокоагуляция, тромбирование при помощи сбрасываемого баллона-катетера, стереотаксическое клипирование.

При артериовенозных мальформациях наиболее радикальна эк­стирпация всего сосудистого клубка после клипирования приводящих и дренирующих сосудов.

Прогноз.

Прогноз при разрыве аневризмы часто неблагоприятный, особенно при субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях: умирают 30—50 % больных. Постоянно сохраняется опасность по­вторных кровотечений, которые чаще наблюдаются на 2-й неделе болезни. Наиболее неблагоприятен прогноз при множественных арте­риальных и больших артериовенозных аневризмах, которые невоз­можно удалить хирургическим путем. При кровоизлияниях, обуслов­ленных ангиомами (мальформациями), прогноз несколько лучше.

Читайте также:  Первые признаки болезни Паркинсона, современные способы лечения

Синкопальное состояние

Практически у всех людей с сосудистыми мальформациями, расположенными в головном мозге, рано или поздно появляются синкопе (то есть обмороки). Это связано с временным снижением объема мозгового кровообращения. Во время синкопального состояния пациент бледный, покрыт холодным потом, руки и ноги у него холодные, пульс слабый, а дыхание поверхностное. Приступ длится около двадцати секунд, и по его завершении больной ничего не помнит.

Синкопальное состояние

Каждый год появляется больше полумиллиона новых случаев синкопе, и только малая часть из них имеет четкую причинно-следственную связь. Синкопальное состояние может быть вызвано чрезмерным раздражением каротидного синуса, невралгией тройничного или языкоглоточного нерва, недостаточностью регуляции вегетативной нервной системы, нарушениями сердечного ритма и, конечно же, сосудистыми мальформациями. Аномальные артерии и вены обеспечивают шунтирование крови и ускорение ее кровотока. За счет этого мозг не получает достаточно питания, что проявляется нарушениями сознания.

Мальформация Арнольда Киари

Мальформация Арнольда Киари также считается врожденным дефектом. Патология характеризуется неправильным местом расположения миндалин в мозжечке. Чаще всего встречается I и II форма аномалии, хотя на самом деле их больше.

Спинномозговая жидкость (ликвор) при подобном дефекте перестает циркулировать правильно, так как низкое расположение миндалин мешает нормальному протеканию обменных процессов. Очень часто следствием нарушения оттока является гидроцефалия, так как миндалины фактически закупоривают небольшое затылочное отверстие.

Мальформация Арнольда Киари 1 типа может проявиться как у подростков, так и у взрослых, и зачастую характеризуется наличием гидромиелии. Так как миндалины смещаются в сторону верхнего отдела спинного мозга, то происходит увеличение его центрального канала.

Здоровый мозжечок (слева) и мальформация Киари (справа)

Внешним проявлением аномалии считаются головные боли, локализирующиеся в затылке; они могут усиливаться при кашле и некоторых других явлениях. Среди остальных симптомов можно выделить слабость и потерю чувствительности конечностей, нечеткую речь, затруднения (пошатывания) при ходьбе и глотании, приступы рвоты без тошноты.

Среди современных теорий о причинах аномалии Киари основное место занимает гипотеза о смещении миндалин по причине увеличения давления в верхних отделах мозжечка.

МРТ считается единственным исследованием, которое позволяет точно поставить подобный диагноз; среди дополнительных инструментальных методов применятся томография с помощью компьютера, целью которой является реконструкция кости затылка и позвонков в трехмерной проекции. Благодаря этому можно установить вид мальформации, степень смещения самого мозжечка и определить скорость прогресса болезни.

Для лечения мальформации мозга Киари практически всегда применяется оперативное вмешательство, если речь идет о случаях с выраженными и интенсивными клиническими симптомами.

Последствия

Летальный исход – самое тяжелое осложнение разрыва аневризматического мешка на сосуде, снабжающем кровью головной или спинной мозг. Смертность – в 50% случаев прорыва купола. 25% пациентов, перенесших разрыв сосуда, становятся инвалидами. Возможные последствия:

  • Кома, которая продолжается длительный период времени.
  • Гидроцефалия, требующая устранения хирургическим путем (из-за перекрытия путей оттока ликвора частицами крови).
  • Паралич конечностей, тела, односторонний или двусторонний.
  • Вазоспазм, приводящий к повторному инсульту, на этот раз – ишемическому.
  • Некроз тканей головного мозга, приводящий к потере интеллектуальных способностей, навыков самообслуживания, нарушению работы мочеиспускательной системы.
  • Смещение мозговых структур вызывает нарушение речи (дисграфию, дислексию), полную потерю зрения и слуха.

Если у больного разорвалась малая аневризма головного мозга, последствия могут быть менее губительными. Но при этом нельзя забывать о возможности повторного разрыва сосудистой стенки, который приведет к нарушению кровотока.