Алгоритм оказания помощи при геморрагическом шоке

Диагностика и лечение геморрагического шока

Главным начальным мероприятием в диагностике и лечении ГШ является определение локализации кровотечения, особенно если оно продолжается. В последнем случае решающей мерой является его надежная остановка. В условиях доврачебной помощи возможно использование лишь временных способов остановки кровотечения: пальцевое пережатие кровоточащего сосуда либо наложение жгута проксимальнее места повреждения (при артериальном кровотечении) или давящей асептической повязки (при венозном кровотечении). Признаки артериального кровотечения: кровь алого цвета, вытекает под давлением вплоть до фонтанирующей струи, признаки геморрагического шока нарастают быстро. Признаки венозного кровотечения: кровь темно-вишневого цвета, стекает из раны под небольшим давлением. Компенсация функций организма сохраняется в течение относительно большого промежутка времени.

Другой обязательной и безотлагательной мерой помощи при геморрагическом шоке является восполнение ОЦК. Используется практически весь арсенал кровезамещающих растворов: начиная от физиологического раствора (0,9% раствор поваренной соли) и заканчивая низкомолекулярными декстранами. Однако наиболее предпочтительными при восполнении ОЦК были и остаются препараты крови: эритроцитарная и тромбоцитарная массы, свежезамороженная плазма. Переливать их пострадавшему имеют право исключительно врачи, поскольку для этого требуется обязательный контроль групповой принадлежности, проверка пригодности препарата крови даже при указанном на этикетке сроке годности.

Проявления тяжелой кровопотери устраняются исключительно сначала на операционном столе (при наличии кровотечения, которое становится возможным остановить только хирургическим путем), а затем в условиях реанимационного отделения. Основные усилия, помимо устранения кровотечения и восполнения ОЦК направлены на борьбу с полиорганной недостаточностью, динамическое наблюдение за критически важными показателями: пульсом, артериальным давлением, центральным венозным давлением, почасовым диурезом. Обязательно производится регулярный забор крови на исследование ее газового состава, уровня рН. Проводится симптоматическое лечение.

Алгоритмы неотложной помощи

Алгоритм неотложнойпомощи при геморрагическом шоке

1. Срочная остановка кровотечения (при кровопотере 1,5% от массы тела и продолжающемся кровотечении – экстирпация матки, при необходимости перевязка внутренней повздошной артерии на фоне восполнения ОЦК).

2. Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, при необходимости искусственная вентиляция легких.

3. Восполнение кровопотери и дефицита ОЦК. Инфузия проводится со скоростью 200 мл/минуту в 2-3 периферических или 1-2 центральных вены (скорость инфузии зависит от диаметра катетера, а не от диаметра сосуда) до АД 80-90 мм. с уменьшением скорости инфузии до 150-100-50 мм/минуту.

Объем ИТТ прикровопотере до 1% от массы тела – 20 млна кг/массы тела, при кровопотере 1-1,5%от массы тела – 150-180% от объема кровопотери,при кровопотере 1,5-2% от массы тела –180-220% от объема кровопотери, при кровопотересвыше 2% от массы тела – 200-250% от объемакровопотери.

Заслуживаетвнимания применение 7-7,5% растворахлорида натрия в дозе 3-4 мл/кг массы тела

1. При критическом ухудшении гемодинамики

• преднизолон 8 мг/кг массы тела

• дексазон 1 мг/кг массы тела

• гидрокортизон 1,5-2 г/сутки;

4.2. вазоактивныепрепараты

• дофамин 200 мг в 250-500 мл 5% растворе глюкозы (800-400 мкг/мл) со скоростью инфузии начиная с 2-5 мкг/кг в минуту, постепенно увеличивая до желаемого гемодинамического эффекта, но не более 50 мкг/кг в минуту.

1. Коррекция метаболического ацидоза:

• 4% раствор натрия гидрокарбоната 2 мл/кг массы тела или до рН мочи 7,5.

Стимуляция диуреза:

* 2,4% растворэуфиллина 3 мг/кг массы тела

* при низком ЦВДманит или сорбит 0,5-1 г/кг

* после восполненияОЦК лазикс (фуросемид) 1 мг/кг массы тела

Во время ИТТ диурезнеобходимо поддерживать на уровне 50-60мл/час

*трентал 100 мг/250мл изотонического раствора хлориданатрия.

1. Сердечные гликозиды (при восполненном ОЦК):

• коргликон 0,06% -1 мл или
• строфантип 0,05%-0,5 мл на 20 мл 40% раствора глюкозы

Алгоритм оказания неотложной помощи при тэла меропрития первой очереди На догоспитальном этапе

1. Срочная госпитализация в стационар III степени риска

2. Транспортировка в горизонтальном положении

3. Катетеризация периферической вены

4. Кислородотерапия

5. Измерение АД, ЧСС в динамике

6. Гепарин 5000-10000 тыс. ЕД внутривенно струйно

7. Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические аналгетики.

На госпитальном этапе

Манипуляции:

1. Катетеризация периферической или центральной вены.

2. Кислородотерапия, подготовить все для перевода на ИВЛ

3. Подготовить все для проведения сердечно-лёгочно-церебральной реаниации

Мониторинг:

1. Неинвазивное АД

2. ЧСС

3. Пульсоксиметрия

4. ЭКГ

5. Температура тела

Медикаментознаякоррекция:

1. Гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно струйно, затем постоянная внутривенная инфузия 10-15 Ед/кг/мин. Необходимо добиваться увеличения АПТВ в 1,5-2 раза. Продолжительность терапии гепарином: 5-7 суток. Необходимо учитывать противопоказания к применению прямых антикоагулянтов

2. Дезагреганты – аспирин 500-1000 мг, трентал 500-1000 мг, никотиновая кислота, компламин, тиклид.

3. Непрямые антикоагулянты: прием начинают с 1 суток на фоне гепаринотерапии – 10 мг/сутки и проводят в таком сочетании 5-7 дней.

4. Тромболизис: стрептокиназа в\в 250000 МЕ, затем постоянная инфузия 100000 МЕ/ч в течение суток. Во время беременности, родов и в ближайшем послеродовом периоде этот метод противопоказан ввиду опасности развития маточного кровотечения.

5. Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические анальгетики

6. Вазопрессоры- допмин; и b1 –адреномиметики – добутрекс

7. Ограничить инфузионную терапию до 10-15 мл/кг сутки.

Алгоритм неотложнойпомощи у женщин с

инфекционно-токсическимшоком

1. Катетеризациянескольких вен, включая центральные.

2. Перевод на ИВЛ.

3. Катетеризациямочевого пузыря.

4. Удаление очагаинфекции.

5. Клинико-лабораторноеобследование (R–графия легких, общий анализ крови имочи, коагулограмма, посев крови нафлору, ЭКГ).

6. Медикаментознаятерапия:

– восполнение ОЦК(рефортан, полиглюкин, плазма, глюкоза10%, кристаллоиды);

– вазопрепрессорыв зависимости от показателей гемодинамики;

– антибактериальнаятерапия;

– мембраностабилизирующаятерапия (аскорбиновая кислота, этамзилат);

– антигистаминныепрепараты (димедрол, тавигил, супрастин);

– ингибиторы протеаз(трасилол, контрикал, гордокс);

– стимуляция диуреза(фуросемид);

– ингибиторы синтезатромбоксана (аспирин, никотиновая кислота, компламин).

Стадии и симптоматика

Стадия	Потери объема циркулирующей крови (ОЦК)	Проявления
I (легкая степень, компенсированный шок)	10-20% (до 1 л)	выражена плохо или вовсе отсутствует; нарастает (до 90-110 ударов в минуту); тургор кожи тестообразный; состояние психики нормальное; умеренная даже при незначительной физической нагрузке; похолодание верхних и нижних конечностей.
II (средняя степень, субкомпенсированный шок)	20-30% (до 1,5 л)	артериальное давление падает на 10% от индивидуальной нормы; более выраженная тахикардия (до 130 ударов в минуту); тургор кожи в форме «шатра»; конечности теплые; легкая нервозность, ; незначительная слабость;
III (тяжелая степень, декомпенсированный обратимый шок)	40% (до 2 л)	снижение артериального давления до 90-100 мм рт. ст.; тахикардия – до 140 ударов в минуту; пульсовое давление низкое; одышка в покое; выраженная олигурия; кожа бледная; верхние и нижние конечности холодные; полубессознательное состояние; цианоз; выступление холодного пота.
IV (крайне тяжелая степень, декомпенсированный необратимый шок)	До 50% (2-2,5 л)	потеря 100% ОЦК на протяжении суток; потеря 50% ОЦК на протяжении 3-х часов; моментальная потеря 25% ОЦК (1,5-2 л); усиленная потеря крови со скоростью 150 мл за 60 секунд.

Основные принципы лечения геморрагического шока:

1. Остановка кровотечения (должна быть быстрой, адекватной степени кровопотери и надежной).
2. Восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции.

• Скорость введения жидкостей:

?       при АД = 0    –  300-400 мл/мин;

?       при АД = 60-70 – 200-250 мл/мин;

?       при АД = 95-100   –  капельно.

• Объем и качественный состав заместительной терапии определяется в зависимости от кровопотери.

Кровопотеря  0,5-0,8% массы тела возмещается на 80-100% кровозаменителями, соотношение коллоидов и кристаллоидов 2:1, гемотрансфузия показана при гемоглобине ниже 70 г/л, гематокрите ниже 25%.

Кровопотеря  0,8-1,0% массы тела возмещается на 130-150% кровезаменителями в соотношении 2:1, гемотрансфузия 50-60% от кровопотери.

Кровопотеря 1,0-1,5%  массы тела возмещается на 150-180% кровезаменителями в соотношении 2:1, гемотрансфузия 70-80% от кровопотери.

Кровопотеря 1,5-2,0%  массы тела возмещается на 180-200% кровезаменителями в соотношении 2:1, гемотрансфузия 90-100% от кровопотери.

Кровопотеря 2%  массы тела возмещается на 220-250% кровезаменителями в соотношении 2:1, гемотрансфузия 110-120% от кровопотери (70% в первые 12 часов, остальной объем в течение 2 суток).

1. Коррекция сопутствующего метаболического ацидоза (4% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 2 мл/кг массы тела).
2. Введение глюкокортикоидных гормонов (0,7-1,5 г гидрокортизона или эквивалентных доз преднизолона и дексаметазона).
3. Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/час с помощью малых доз лазикса (по 10-20 мг) после введения каждого литра жидкости. Профилактика синдрома «шоковой почки».
4. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика и лечение «шокового легкого»).
5. Применение антибиотиков, начиная с препаратов цефалоспоринового ряда.
6. Лечение ДВС-синдрома, соответствующих нарушений КОС, белкового и водного обмена.
7. Обезболивание, лечебный наркоз, защита мозга.
8. Поддержание сердечной деятельности.

Диагностика

Наиболее легкий способ диагностики гиповолемического шока – осмотр врача, во время которого обнаруживается падение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений и дыхания, низкая температура тела и другие признаки шока.

После осмотра врач на основании информации о предполагаемой причине гиповолемии может назначить следующие лабораторные и инструментальные обследования:

• Общий анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов и гематокрита.
• Биохимический анализ крови с определением уровня натрия, калия, хлора, мочевины, креатинина и глюкозы.
• Общий анализ мочи.
• Анализ крови на свертываемость.
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография, ультразвуковое и рентгенологическое обследование области с возможным источником кровопотери.
• Эндоскопическое обследование пищеварительного тракта (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).
• Тест на беременность у женщин детородного возраста.

Все эти обследования не проводятся каждому пациенту. Порой причина гиповолемического шока видна невооруженным глазом – например, внешнее кровотечение после полученной травмы с повреждением кровеносных сосудов.

Что такое геморрагический шок

Такое понятие соответствует стрессовому состоянию организма при резком снижении объема крови, циркулирующей по сосудистому руслу. В условиях повышенного венозного тонуса. Простыми словами это можно описать так: совокупность реакций организма при острой кровопотере (более 15-20% всего количества). Несколько важных факторов об этом состоянии:

1. Шок геморрагический (ГШ) по МКБ 10 кодируют R 57.1 и относят к гиповолемическим состояниям, т.е. обезвоживанию. Причина в том, что кровь является одной из жизненно важных жидкостей, поддерживающих организм. Гиповолемия же наступает и в результате травматического шока, а не только геморрагического.
2. Нарушения гемодинамики при низкой скорости кровопотери нельзя считать гиповолемическим шоком, даже если она составляет около 1,5 л. Это не приводит к таким же серьезным последствиям, ведь включаются механизмы компенсации. По этой причине геморрагическим считается только шок при резкой кровопотере.

У детей

Существует несколько особенностей клиники ГШ у детей. К ним можно отнести то, что:

1. Может развиться в результате не только кровопотери, но и других патологий, связанных с нарушением питания клеток. Кроме того, у ребенка это состояние характеризуется более тяжелыми симптомами.
2. Необратимой же может быть потеря всего 10% от объема циркулирующей крови, когда у взрослых даже четверть ее легко возмещается.

Иногда геморрагический шок возникает даже у новорожденных, что может быть связано с незрелостью всех систем. Еще причинами выступают повреждение внутренних органов или пупочных сосудов, отслоение плаценты и внутричерепные кровотечения. Симптомы проявления у детей схожи с характерными признаками у взрослых. В любом случае такое состояние у ребенка является сигналом опасности.

У беременных

При беременности организм женщины физиологически адаптируется ко многим изменениям. В том числе повышается объем циркулирующей крови, или ОЦК, примерно на 40% для обеспечения маточно-плацентарного кровотока и подготовки к потере крови во время родов. Организмом нормально переносится уменьшение ее количества на 500-1000 мл. Но есть зависимость от роста и веса беременной. У тех, кто меньше по этим параметрам, потеря 1000-1500 мл крови будет переноситься тяжелее.

В гинекологии понятие шока геморрагического тоже имеет место быть. Такое состояние может возникнуть при массивном кровотечении во время беременности, в период родов или же после них. Причинами здесь выступают:

• низко расположенная или преждевременно отслоившаяся плацента;
• разрыв матки;
• оболочечное прикрепление пуповины;
• травмы родовых путей;
• атония и гипотония матки;
• приращение и плотное прикрепление плаценты;
• выворот матки;
• нарушение свертываемости.