Протокольные и инновационные методы лечения рака молочной железы

Рак молочной железы – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ.

Когда нужна?

Гормональная терапия при раке молочной железы (РМЖ) показана в таких целях, как:

  • агрессивное влияние на опухоль при 1—2 стадии развития, когда еще нет метастазов;
  • предотвращение возникновения новообразования, если есть факторы риска развития РМЖ;
  • уменьшение карциномы в размерах;
  • профилактика рецидива после успешного лечения;
  • терапия на 3—4 ст. с целью остановки распространения раковых клеток в другие органы и структуры;
  • воздействие на патологические ткани в послеоперационном периоде;
  • терапия в случае неоперабельного рака.

В журнале «Практическая онкология» опубликованы результаты исследования женщин с раком железы, которые использовали гормональные медикаменты и полностью избавились от карциномы без применения химиотерапии и облучения.

Комбинированное и комплексное лечение 

При неинвазивной карциноме in situ может быть применено одно хирургическое лечение — секторальная резекция молочной железы.При начальных формах рака молочной железы в I (T1N0M0) и IIА (TON 1 МО, T1N1M0, T2N0M0) стадиях у больных с размерами опухоли до 3 см проводят комбинированное или комплексное лечение: выполняют радикальную резекцию молочной железы с послеоперационным облучением, а по показаниям проводят химиотерапевтическое лечение.Больным IIВ (T2N1M0, T3N0M0) и IIIА (T0N2M0, T1N2M0, T3N1M0) стадий проводят комплексное лечение, включающее радикальную мастэктомию или реконструктивно-пластическую операцию, лучевое лечение, химиогормональное лечение.

Больным с отёчно-инфильтративной формой рака молочной железы IIIВ (T4BN1—2М0) стадии проводят комплексное лечение: два курса полихимиотерапии, лучевую терапию, радикальную мастэктомию, адъювантную химиотерапию, а по показаниям и гормонотерапию.Савельев В.С.  Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Неоадъювантная терапия

Неоадъювантная лекарственная терапия рекомендована при соблюдении следующих условий:

  • тройной негативный фенотип или положительный HER2 статус;
  • доказанный инвазивный первично операбельный РМЖ (T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0) и наличие всех критериев, за исключением размеров опухолевого узла, свидетельствующих о возможности выполнения органосохраняющей операции;
  • согласие больной на выполнение органосохраняющей операции, с пациенткой обсуждается необходимость лучевой терапии в случае выполнения органосохраняющего лечения, а также вероятность повторной операции при обнаружении резидуальной опухоли в краях резекции;
  • четкие показания к проведению данного вида лекарственной терапии по результатам дооперационного обследования; при отсутствии достаточной информации (например, о размерах опухолевого узла, состоянии подмышечных лимфоузлов, наличии инвазивного компонента при внутрипротоковом РМЖ) на первом этапе показано оперативное лечение с изучением удаленной опухоли.

Назначение неоадъювантной (предоперационной) терапии также проводится в зависимости от биологического подтипа опухоли, согласно действующим клиническим рекомендациям.

Основные принципы неоадъювантной лекарственной терапии

  1. Следует использовать препараты и режимы с наибольшей ожидаемой
  2. Все необходимые курсы химиотерапии рекомендуется проводить до операции, так как это повышает вероятность достижения полной морфологической регрессии.
  3. Если все запланированные курсы химиотерапии проведены до операции, адъювантная химиотерапия не назначается; если по каким-либо причинам на дооперационном этапе не удалось провести все запланированные курсы химиотерапии, то недостающие курсы проводятся после операции; больным РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим неоадъювантную ХТ антрациклинами и таксанами в полном объеме, при наличии резидуальной опухоли может быть назначена адъювантная химиотерапия капецитабином (2000 мг/м2 в 1-й – 14-й дни каждые 3 недели в течение 6 мес.)
  4. Оптимальный интервал времени от начала лечения до оценки эффекта зависит от вида лечения, но не должен превышать 6–8 недель. Оценку эффекта следует производить с помощью осмотра и инструментальных методов, зафиксировавших патологические изменения в молочной железе и регионарных зонах до начала лечения; o при получении «быстрого» (в результате 2–4 курсов химиотерапии) клинического эффекта не следует сокращать объем химиотерапии менее чем до 6-8 курсов.
  5. При отсутствии достаточных материальных ресурсов, гарантирующих проведение оптимальной неоадъювантной лекарственной терапии (антрациклины, таксаны, трастузумаб, пертузумаб, колониестимулирующие факторы, если таковые показаны), целесообразно на первом этапе выполнить хирургическое лечение.
Читайте также:  На какой день цикла лучше делать УЗИ грудных желез?

Препараты при гормонотерапии

В чем принцип действия гормонотерапии? В женском организме постоянно находятся пять видов эстрогенов и три вида прогестеронов. В зависимости от дня менструального цикла их уровень варьируется. А после наступления менопаузы их выработка существенно снижается. Так как яичники, которые их вырабатывают, приходят в состояние покоя. Небольшое количество эстрогена вырабатывают только надпочечники.

Препараты для гормонотерапии подбираются врачом опираясь на:

  • стадию заболевания,
  • возраст,
  • сопутствующие заболевания.

Длительность гормонального лечения зависит от препарата, который будет предписан лечащим врачом. Его эффективности и переносимости.

Самые распространенные препараты, которые назначают для гормонотерапии:

Тамоксифен.

Тамоксифен блокирует рецепторы эстрогенов в злокачественных клетках. Принимают этот препарат на протяжении пяти лет после операции. Также применяют препарат для уменьшения опухоли и блокировании метастазирования.

Принимается препарат в виде таблеток, в четко установленное время.

Из побочных действий тамоксифена отмечается: ощущение слабости, изменения настроения, приливы, сухость влагалища, гиперкальцемия, отеки, тромбоз, сердечную недостаточность, остеопороз. В редких случаях тамоксифен может вызвать рак матки и инсульт.

При большом списке побочных явлений, тамоксифен остается самым востребованным препаратом для проведения гормонотерапии.

Фулвестрант .

Препарат блокирует действие рецепторов эстрогена. Используется при раке молочной железы, если тамоксифен не оказал должного результата.

Побочные действия: тошнота, усталость, потливость, приливы, остеопороз.

Мегестролацетат.

Назначают препарат женщинам, чьи рецепторы не отвечают на другие виды препаратов.

Побочные действия: увеличение массы тела, появление вторичных мужских признаков (появление волос на лице и изменение голоса).

Последствия гормонотерапии при раке груди

Несмотря не огромную пользу, гормонотерапия имеет ряд негативных последствий. Примерно половина женщин, которым назначается гормонотерапия при раке молочной железы, отмечают:

  • увеличение массы тела;
  • потливость;
  • отечность;
  • сухость влагалища;
  • преждевременное наступление менопаузы;
  • перепады настроения, депрессия.

Широко используемый препарат тамоксифен может стать причиной образования тромбов, рака матки и бесплодия. Препараты, которые направлены на снижение уровня эстрогенов (ингибиторы ароматазы), в некоторых случаях приводят к остеопорозу, повышению холестерина, заболеваниям ЖКТ. При появлении вышеперечисленных симптомов следует немедленно обратиться к доктору. Он сможет подобрать другие оптимальные лекарства.

Особенности гормонотерапии при раке молочной железы

Гормональная зависимость рака молочной железы обещает чувствительность к гормонотерапии, но не гарантирует её.

Во-первых, не все ЭР способны взаимодействовать с лекарственным препаратом, нацеленным на него антиэстрогеном. Результат лечения прогнозирую по объёму популяции чувствительных клеток, считается, что чем больше в раке ЭР+, тем эффективнее будет эндокринная терапия.

Читайте также:  Биопсия молочной железы что это такое: как делают, больно ли это

Во-вторых, некоторые опухоли формируют устойчивость к лекарству, ускоренно разрушая его в своей цитоплазме или выводя из клетки в межклеточную жидкость. Формирование устойчивости легло в основу поэтапной гормонотерапии, когда при утрате опухолью чувствительности к одному препарату переходят на другую группу лекарственных средств. Особенность рака молочной железы — возможность перехода с одной линии гормонотерапии на другую при снижении клинической эффективности воздействия.

В-третьих, ради собственного выживания на фоне гормонотерапии опухоль постепенно становится нечувствительной к препарату, происходит естественный отбор — реагирующие на гормональные лекарства клетки погибают, выживают и дают потомство нечувствительные. Отчасти на этой особенности рака молочной железы базируется отказ от одновременного использования химиотерапии и гормонотерапии — только последовательно.

И третья особенность — при подборе лекарственного препарата обязательно учитывается гормональный период, в котором пребывает женщина, при недавнем прекращении менструации определяется концентрация производимых гипофизом лютеинезирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, стимулирующих работу яичников.

Лечение по стадиям

Американское онкологическое общество предлагает такие варианты лечения рака груди в зависимости от стадии заболевания:

0 стадия

  • Операция. В большинстве случаев врачи проводят органосохраняющую операцию, во время которой удаляют опухоль и небольшое количество окружающих здоровых тканей, чтобы предотвратить рецидив. Если есть риск распространения болезни на лимфоузлы, хирург проводит сторожевую биопсию.
  • Если исследование удаленных во время операции тканей подтверждает, что на их краях присутствуют раковые клетки, хирурги выполняют повторное вмешательство — полное удаление груди.

  • Лучевая терапия. Ее назначают в некоторых случаях после органосохраняющей операции, чтобы снизить риск возвращения болезни.
  • Гормональная терапия. Показана при гормонозависимых опухолях.

1 стадия

  • Операция. В зависимости от размера опухоли врачи проводят органосохраняющую операцию или мастэктомию. После этого выполняют биопсию сторожевого лимфатического узла или подмышечную лимфаденэктомию.
  • Лучевая терапия. Для большинства пациенток с раком груди 1 стадии облучение является вторым этапом лечения. Американское онкологическое общество допускает ее отсутствие только в программе терапии пациенток старше 70 лет, если:
    • новообразование меньше 2 см;
    • в удаленных лимфатических узлах нет раковых клеток;
    • опухоль гормонозависимая.
  • Гормональная терапия. Ее назначают при наличии гормональных рецепторов в новообразовании.
  • Химиотерапия. Американское онкологическое общество рекомендует послеоперационный прием химиопрепаратов. Их назначают, если:
    • размер опухоли превышает 1 см;
    • новообразование быстро растет;
    • опухоль содержит чрезмерное количество белка HER2;
    • генетический анализ подтвердил риск рецидива;
    • новообразование не гормонозависимое.
  • Таргетная терапия. Показана пациенткам с HER2-положительным раком груди.

2 стадия

  • Операция. Во время операции врачи удаляют часть железы или всю грудь — это зависит от размера новообразования. После этого проводят биопсию сторожевого лимфоузла или подмышечную лимфаденэктомию.
  • Лучевая терапия. По данным Американского онкологического общества лучевая терапия показана всем женщинам со 2 стадией рака груди, которым провели органосохраняющую операцию. После мастэктомии облучение назначают, если в лимфатических узлах обнаружены раковые клетки.
  • Химиотерапия. Прием химиопрепаратов назначают до хирургического вмешательства, чтобы уменьшить опухоль, или после нее, для разрушения оставшихся раковых клеток. В некоторых случаях онкологи совмещают дооперационный и послеоперационный прием противораковых лекарств.
  • Гормональная терапия. Показана при наличии в новообразовании гормональных рецепторов. Прием препаратов длится около 5 лет. Начинают такое лечение до или после хирургического вмешательства.
  • Таргетная терапия. Целевые лекарства врачи назначают женщинам с HER2-положительной опухолью.
Читайте также:  Способы профилактики и лечения грибка под грудью

3 стадия

Для женщин с 3 стадией рака груди Американское онкологическое общество предлагает 2 варианта лечения:

  • Пациентка принимает химио-, таргетные и иммунопрепараты, чтобы опухоль уменьшилась, и врачи проводят органосохраняющую операцию. Если размер новообразования не изменился, хирурги выполняют мастэктомию. В ходе вмешательства они также иссекают подмышечные лимфатические узлы. После операции женщина проходит лучевую терапию. При HER2-положительном раке груди врачи назначают таргетные препараты, а при гормонозависимых опухолях — гормональные лекарства.
  • Если опухоль распространилась на окружающие ткани, доктора начинают лечение с мастэктомии, после которой проводят послеоперационную терапию — таргетную, химио-, иммунную, гормональную.

4 стадия

Поскольку на 4 стадии опухоль метастазирует в отдаленные органы, основным методом лечения является системная терапия (прием химио-, иммуно-, таргетных и гормональных препаратов). В некоторых случаях для уменьшения боли врачи назначают облучение.

Стадии болезни

Очень важно правильно определить на какой стадии находиться болезнь, потому что лечение в зависимости от стадии отличается.

Первая стадия опухоли груди проявляется в виде уплотнения, которое не больше в диаметре 20 мм. Интоксикации организма нет. Метастазы не выявлены. Если обратиться за помощью на этой стадии болезни, шансы у женщины на выздоровления высоки.

Вторая стадия обнаруживается, когда опухоль равняется 50 мм, находят метастазы в регионарных подмышечных узлах. Прогноз на выздоровления положительный, если не запустить и начать вовремя лечить эту стадию.

Третья – опухоль больше 50 мм, метастазы распространились в кости и внутренние органы. Прогноз на выздоровления неблагоприятный, так как метастазы усложняют борьбу с болезнью.

Четвертая стадия приводит состояния организма к интоксикации, резкая потеря в весе, отсутствие аппетита. Иммунная система ослабленная, за счет этого метастазы поражают в больших масштабах организм. Выздоровление в таком случае равняется 10%.

Симптоматика, при которой нужно обратиться к врачу

  • Присутствие боли и болезненность на протяжении долгого времени.
  • Неприятные ощущения и дискомфорт в области груди.
  • Возникновение уплотнений в любой из частей молочной железы.
  • При отечности и деформации груди.
  • Если сосок впадает во внутрь.
  • Изменение в цвете кожи или шелушение некоторых участков.
  • Припухлость в зоне плеча, а также в части груди.

Это те признаки, которые могут быть подозрением рака молочной железы, не стоит оттягивать поход к гинекологу или маммологу. Каждая женщина должна уметь обследовать свою грудь. Регулярно посещать врачей не реже двух раз в год. Женщинам в возрасте от 40 лет, регулярно проходить маммографию.

В интернете много видео, как правильно проверять грудь в домашних условиях.

Осмотр груди необходимо проводить на 5 день месячных.

Ингибиторы ароматазы

При Her2/neu позитивных (Her2/neu3 ) и гормонопозитивных (ER и PR ) опухолях Тамоксифен не показал должной эффективности, по сравнению с ингибиторами ароматазы.

Анастрозол иногда провоцирует обострения ревматоидного артрита. Смена его на Фемару (Летрозол) нивелирует этот побочный эффект. Анастрозол и Фемара провоцируют остеопороз и требуют параллельного назначения препаратов кальция и витамина Д (например, КальцийД3 компании Никомед), равно как и ежегодной контрольной остеосцинтиграфии.

Ингибиторы ароматазы

Аналог Летрозола – Лорета (2.5 мг/1 раз в сутки), испанского производства, но гораздо дешевле.