Иммунодефицитные состояния — диагностика и лечение

…или: Вторичные иммунодефициты

Симптомы вторичных иммунодефицитных состояний

Характерно рецидивирующее (повторяющееся) течение различных инфекций. Могут поражаться:

  • верхние дыхательные пути, так называемые ЛОР-органы (ухо, горло, нос, придаточные пазухи носа);
  • нижние дыхательные пути, которые находятся в полости грудной клетки; развиваются бронхиты (воспаления бронхов) и пневмонии (воспаления легких);
  • кожа и подкожная клетчатка;
  • желудочно-кишечный тракт (например, хроническая диарея (частый жидкий стул));
  • мочеполовая система (хронические циститы (воспаления мочевого пузыря), пиелонефриты (воспаления почек));
  • нервная система (астено-вегетативный синдром — повышенная слабость и утомляемость, синдром хронической усталости — синдром, проявляющийся продолжительным чувством усталости, которая не проходит даже после отдыха).  

У некоторых пациентов может отмечаться длительный субфебрилитет (повышение температуры тела до 37-37,5° С) из-за наличия хронической инфекции. Также могут развиваться генерализованные инфекции (то есть инфекции, поражающие более одного органа или системы, которые могут представлять угрозу для жизни).

ⓘ Первичные иммунодефициты

Первичные иммунодефициты — наследственные или приобретённые во внутриутробном периоде иммунодефицитные состояния. Обычно они проявляются или сразу после рождения, или в течение первых двух лет жизни. Однако менее выраженные генетические дефекты иммунного ответа могут манифестировать позже, например, на втором — третьем десятилетии жизни. Наследственные формы первичных иммунодефицитов, как правило, характеризуются аутосомно-рецессивным или Х-сцепленным рецессивным типом наследования. Первым в 1952 г. был описан синдром Брутона.

Лечение иммунодефицитного состояния

  1. Исключение факторов, способствующих развитию инфекций.
  2. Устранение причин вторичного иммунодефицита.
  3. Заместительная терапия препаратами внутривенного иммуноглобулина (препараты IVIG): при иммунодефицитах, протекающих с гипо- или агаммаглобулинемией. Период полувыведения IgG составляет ≈21 день, поэтому введение IVIG рекомендуется осуществлять каждые 21-28 дней, так, чтобы достичь защитного уровня IgG (≥500 мг / дл). У больных с агаммаглобулинемией или тяжелой гипогаммаглобулинемия IgG (<200 мг / дл) возможно введение дозы насыщения 1 г / кг. Достичь защитного уровня IgG удается у большинства больных, получающих IVIG в дозах 300-600 мг / кг каждые 3 нед. или 400-800 мг / кг каждые 4 нед. Между больными существуют значительные индивидуальные различия по величине дозы, необходимой для поддержания защитных титров IgG.
  4. Иммуноглобулины для п / к и в / м введения (SCIG — только для п / к введения — как правило, 1-2 × в нед. до момента достижения защитного уровня IgM, после чего — в меньших поддерживающих дозах.
  5. Профилактическая антибиотикотерапия: амоксициллин (500 мг в сутки или от 250 до 500 мг 2 × в день) или тримоксазол (160 мг триметоприма 1 × в день или 80-160 мг 2 × в день), или азитромицин 500 мг / кг 1 × в нед. Если указанные медикаменты неэффективны → кларитромицин 500 мг в сутки или амоксициллин с клавуланатом 875 мг или 1000 мг 1 × в день. Показания: тяжелая или умеренная гипогаммаглобулинемия, если заместительная терапия IgG не предотвращает частым инфекциям, тяжелый дефицит IgA или подклассов IgG с частыми инфекциями; профилактика инфекций, вызванных Pneumocystis jirovecii , рекомендована больным с тяжелым комбинированным иммунодефицитом (SCID), а также больным, получающим интенсивную иммуносупрессивную терапию.
  6. Факторы роста G-CSF и GM-CSF: применяются при нейтропениях. Могут ускорить регресс нейтропении различной этиологии (включая тяжелой врожденной нейтропенией, циклической нейтропенией и СПИД) и уменьшить тяжесть и сократить продолжительность инфекционного процесса. Могут применяться также у больных с нейтропенией в тяжелом общем состоянии с высоким риском инфекционных осложнений, особенно если предварительно проведена противоопухолевая терапия осложнилась инфекционным процессом или фебрильной нейтропенией. Препараты G-CSF: филграстим 3,45-11,5 мкг / кг / сутки п / к, ленограстим 150 мкг / м 2 , GM-CSF 300 мкг в сутки.
  7. IFN-α и -γ: при врожденных дефицитах гуморального иммунитета, при дефицитах клеточного иммунитета (расстройства взаимодействия IL-12 / IFN-γ), при дефектах клеток-фагоцитов.
  8. Allo-HCT: при некоторых первичных иммунодефицитах.
  9. Вакцинация больных с иммунодефицитом. Здоровым лицам, близко контактируют с больным иммунодефицитом рекомендуется сделать прививку против наиболее распространенных инфекционных заболеваний (особенно против гриппа); НЕ прививать их против полиомиелита учитывая риск передачи вируса, зато могут быть привиты против ветряной оспы и КПК (корь, краснуха, паротит).
  10. Трансфузии клеточных компонентов крови: у больных со сниженным клеточным иммунитетом рекомендуется переливать только облученные (с целью уменьшения количества лимфоцитов) концентраты эритроцитов или тромбоцитов, а также — от CMV-отрицательных доноров.
  11. Алгоритм действий при фебрильной нейтропении.

Наши статьи по теме:

  1. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния у детей
  2. Рак пищевода — диагностика и лечение. Возможные осложнения
  3. Лимфомы желудка — диагностика и лечение
  4. Целиакия — диагностика и лечение
  5. Мастоцитоз — диагностика и лечение

Недостаточность системы комплемента при врожденном иммунодефиците

Люди, у которых отсутствует фактор I, инактиватор C3b, страдают повторяющимися тяжелыми инфекциями, вызванными гноеродными бактериями. Наследственная недостаточность ингибитора СI клинически проявляется ангионевротическим отеком. Больные гетерозиготны и у них синтезируется небольшое количество ингибитора, уровень которого можно повысить введением синтетического анаболического стероида даназола или самого очищенного ингибитора. В редких случаях при врожденном иммунодефиците отмечается неспособность к образованию С3-конвертазы, связанная с дефицитом компонентов Cir,С4 или С2. Для этого заболевания характерна необычайно высокая частота синдромов системной красной волчанки. Это обусловлено либо пониженной способностью организма сопротивляться инфекции, вызванной предполагаемым возбудителем этой болезни, либо пониженной способностью к элиминации комплексов антиген-антитело. У человека описаны случаи недостаточности компонентов С5, С6, С7, С8 и С9, хотя при этом люди, как правило, здоровы и отличаются повышенной чувствительностью лишь к Neisseria gonorrhoeae и N. meningitidis.

Схема обследования различных звеньев иммунной системы

Гуморальный иммунитет:

  • основные классы и подклассы иммуноглобулинов: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) IgA, IgM, IgE; антигенспецифические IgA, IgM, IgG, IgE; циркулирующие иммунные комплексы;
  • система комплемента: СЗ, С4, С5, С1-ингибитор;
  • аффинность антител.

Фагоцитоз:

  • фагоцитарный индекс нейтрофилов и моноцитов;
  • опсонический индекс;
  • внутриклеточная бактерицидность и фунгицидность фагоцитов;
  • образование активных форм кислорода в люминол- и люцетинин-зависимой спонтанной и индуцированной хемилюминесценции.

Иммунофенотипирование:

  • СD19, CD3, CD3 CD4, CD3 CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
  • CD3 CD16/56. CD4 CD25.

Функциональную активность лимфоцитов:

  • Пролиферативный ответ на Т- и В-митогены;
  • Цитотоксическая активность РЛ-клеток;
  • Определение цитокинового профиля (ИЛ I, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.).

Интерфероновый профиль:

  • определение ИФ-а н сыворотке крови и в надосадочной жидкости суспензий лейкоцитов, активированных вирусом болезни Ньюкасла;
  • определение ИФ-у в сыворотке крови и в надосадочной жидкости суспензий лимфоцитов, активированных фитогемагглютинином.

По характеру выявленных при иммунологическом обследовании изменений больных на вторичный иммунодефицит можно подразделить на три группы:

  • пациенты с клиническими признаками иммунной недостаточности и выявленными изменениями в параметрах иммунного статуса;
  • пациенты только с клиническими признаками иммунной недостаточности и нормальными показателями иммунного статуса;
  • пациенты с отсутствием клинических проявлений иммунной недостаточности, но с выявленными изменениями в параметрах иммунного статуса.

Для групп 1 и 2 необходимо подобрать иммунотропное лечение. 3-я группа требует наблюдения и контрольного обследования иммунолога для исключения артефакта исследования, а также углубленного клинического обследования уточнения причин, которые привели к иммунологическим изменениям.